哈萨克斯坦医生和牙医的工作士气:定性研究

背景

哈萨克斯坦的工作士气被认为特别低，对工作积极性、工作满意度和倦怠率产生了不利影响。先前的研究表明，高昂的工作士气对病人的结果和护理质量有更好的影响。因此，我们进行了一项定性研究，以探索支持积极和消极工作士气的经验，并制定在COVID-19大流行之前提高哈萨克斯坦公共医疗机构医生和牙医工作士气的潜在策略。

方法

我们进行了三个包括23名参与者和30个单独访谈的焦点小组，以证明受访者对影响工作士气的因素的解释，以及提高工作士气的可能策略。数据综合使用专题分析。

结果

影响员工士气的因素有:工作中受到不公平的奖励;感到脆弱和被低估;不良的工作作风和做法;以及高度的内在价值激励。与会者确定了各种提高工作士气的策略，其中包括:确保充足和公平的财政收入;改善现行医疗事故制度;消除不良的工作方式和做法;并共同承担健康责任。

结论

目前的研究发现，尽管存在普遍的威胁，但阿斯塔纳公共卫生保健机构的医生和牙医的工作士气没有变得消极，因为他们对医学的强烈召唤感和帮助患者康复的满足感。强调对医生和牙医角色的这种相当传统的理解，可能是在培训和实践中提高工作士气的一种方法。

“工作士气”在医疗保健和更广泛的背景下都是一个广泛使用的概念。1］．虽然工作士气并没有一个被普遍接受的定义，但在医疗保健研究中，它被视为各种工作相关概念的总称，包括工作动机、工作满意度、工作倦怠和工作幸福感[1］．它被定义为员工需要对他们的工作感到满意，热情和舒适，以便有积极的工作士气。相反，如果不满、焦虑和抑郁的情绪普遍存在，那么消极的工作士气就会出现。2］．目前的文献表明，具有积极工作士气的医护人员更有可能为患者提供更高质量的医疗服务[3.]，有人建议提高工作士气可以改善工作表现和/或在资源较少/不足的领域解决工作表现不佳的问题[4］．此外，积极的工作士气与医务人员的留任率和招聘率有关[5］．也有人认为，积极的工作士气与更好的患者体验有关，有助于以患者为中心的护理[6，7］．医护人员工作士气低落，反过来又与患者安全状况较差有关。3.]，自我报告错误的程度较高[3.]，工作投入度不高[8]以及增加员工离职及生病缺勤的医疗开支[9］．

尽管如此，据报道，不同职业群体的员工士气各不相同。10]及培训情况[11，12，13]，大多数关于医疗行业工作士气的研究都是针对住院医生[14，15]，护士[16，17，18，19]或一般医护人员[10，20.，21，22］．最近的综述已开始探索与工作士气相关的指标水平，以及影响工作士气的因素和经验[23，24］．这项研究表明，低收入和中等收入国家的工作士气在一定程度上因国家和专业而异，但总体上是积极的，约60%的医生和牙医表示对自己的工作满意[24］．影响工作士气的主要因素之一是消极的经历，如低工资、恶劣的工作环境或社会环境。23］．

哈萨克斯坦是一个位于中亚的国家，1991年苏联解体后独立。根据世界银行的分类，自独立以来，哈萨克斯坦的经济增长强劲，使该国从中低收入国家进入中上收入国家。25］．然而，经济进步并没有反映在医疗保健系统和健康相关成果的改善上。尽管经历了几波改革浪潮，但对医院护理的依赖仍很普遍，管理仍然集中。[26］．保健服务的提供支离破碎，保健设施的人员配备不足和基础设施有限，降低了保健质量[26］．哈萨克斯坦的公共卫生保健机构的资金取决于其水平。门诊服务提供者的资金是透过一个两级按额付款制度筹得，该制度反映所分配人口的数目和特点，并包括额外的按表现付款部分[26］．医院的融资是基于与诊断相关的组别，其中每个与诊断相关的组别/服务都有一个固定的价格，称为费率[26］．根据这些关税，医院是由国家报销的。哈萨克斯坦卫生保健服务的关税价格较低，这导致卫生保健工作者的工资较低，因为关税已包括在工资成本中。一般来说，医生的工资由有保障的基本工资和根据国家预算储蓄以及资格类别和压力程度分配的差别薪酬组成[27］．经济合作与发展组织(OECD)的一项审查报告称，哈萨克斯坦医疗保健提供者的工作士气很低。然而，支持这一发现或探究士气低落背后因素的数据有限。26］．

考虑到以往的文献，本研究旨在进一步探索支持积极和消极工作士气的经验，并提出在COVID-19大流行之前提高哈萨克斯坦公共医疗机构医生和牙医工作士气的潜在策略。

本研究报告遵循《定性研究综合报告准则》[28］．

设计

在这项定性研究中采用了一种微妙的现实主义方法，强调最终存在一个现实，但人类对这个现实的认识是由主观感知形成的[29］．这在本研究的背景下是合适的，因为对工作士气的看法是基于参与者的个人经历和对这些经历的看法，并受其影响。

这是一种务实的假设，即参与者支撑工作士气的个人经历和对如何改进工作的看法将紧密联系在一起，并在很大程度上重叠。因此，本研究采用了个人、半结构化、面对面访谈和焦点小组讨论两种数据收集方法的结合。具体来说，进行访谈是为了收集关于工作士气的深入个人经验，并进行焦点小组讨论，以获得关于如何提高工作士气的小组观点。

抽样和招募

个别访谈采用多阶段分层目的抽样方法。它允许通过选择“在特定现象上表现出差异，但每一个都相当同质”的参与者组来确保一系列经验的结合[30.］．首先，选择阿斯塔纳作为研究地点是因为，作为首都，阿斯塔纳分配了所有类型的国家医疗保健机构，包括综合诊所(初级医疗保健机构)、地区、城市、专科医院和国家医院，这些医院在能力、基础设施、融资和支付方案方面有所不同。此外，在医师专业方面，精神病医生被选为专科医院的代表，外科医生被选为地区、城市和国家医院的代表，牙医被选为综合诊所的代表。根据系统回顾和元分析发现，工作年限可能与工作士气相关。24]，通过将实践年限(0-9年或10年以上)作为进一步的分层类别来推进分层。因此，如果医生具有精神病学、外科或牙科专业的资格，并且目前在阿斯塔纳的公共医疗机构工作，他们就可以参加。本研究排除了医学生和住院医生。理论饱和是通过进行30次访谈达到的，换句话说，“收集新的数据不再能激发新的理论见解”[2］．虽然理论饱和在概念上存在争议和不确定性[31]时，可以宣称它实际上已经实现，因为抄写和熟悉数据是在采访的同时进行的。

为确保意见范围广泛并确定中心主题，焦点小组讨论采用了最大变异抽样，抽样框架旨在增加公共医疗保健领域医疗保健医生专业、执业年限和就业环境的变异。因此，如果医生和牙医有资格并受雇于阿斯塔纳的公共医疗机构，他们就可以参加。此外，个别访谈的参与者被邀请参加焦点小组讨论。它允许在焦点小组参与者中测试访谈分析中出现的主题框架。根据从三个焦点小组获得的数据集中可发现绝大多数主题的建议，计划了三个焦点小组[32］．目的是为每个焦点小组招募6至8名参与者(包括从访谈中招募的医生)，这是创建适当的小组动态的最佳参与者人数，使每个参与者有足够的时间讨论自己的观点[30.］．

通过在线社交媒体和WhatsApp上传播的广告，招募参与者进行采访和焦点小组讨论。此外，参加个别访谈的参与者被邀请参加焦点小组讨论。

过程

在每次访谈和焦点小组讨论开始时，向参与者提供信息表，介绍研究目标和程序。报告强调，参与是自愿和匿名的，参与者可以随时退出研究。此外，参与者被要求签署一份知情同意书，并填写一份简短的社会人口统计表格，详细说明参与者的专业、性别和从业年限。

AS仅在2019年4月至7月期间，在受访者工作场所的私人办公室里，在采访者和受访者在场的情况下，进行了每次线下面对面访谈。采访以俄语进行(n= 27)、哈萨克语(n= 3)，持续时间在35到60分钟之间。参与者获得了10,000 KZT(20英镑)的参与报酬。访谈主题指南是用英文编写的，涵盖以下领域:1)受访者对其专业和专业的工作士气的一般看法;2)对影响工作士气的经验的具体看法(物质和社会工作环境、财务和非财务奖励、工作内容和管理环境);3)关于工作士气对所提供护理的潜在影响的一般看法;4)对可能恶化或改善工作士气的因素的具体看法。与半结构化访谈一致，参与者的线索是通过询问后续问题来澄清他们的回答。

2019年10月，所有焦点小组均由阿斯塔纳医科大学的两名协调员(AS和MT)进行。焦点小组以俄语进行，持续时间在90到120分钟之间。AS作为主要的小组主持人，并提出了大部分问题。一个联合主持人(MT)协助主主持人在讨论期间对小组进行提示。参与者获得了5000 KZT(10英镑)的报酬。焦点小组的专题指南也以英文编写，由两个主要部分组成。首先，它包括介绍了在个人访谈中确定的对工作士气的主要负面影响。其次，它提供了框架问题和潜在的调查，可以做些什么来提高在哈萨克斯坦工作的医生和牙医的工作士气。为确保所收集数据的准确性，所有访谈和焦点小组都进行了录音，并进行了实地记录。

转录和翻译

本研究采用跨语言质性研究的建议，以提高研究的透明度和可靠性[33］．

AS将个人访谈和焦点小组讨论的采访话题指南翻译成俄文和哈萨克文，MT进行反向翻译，确保翻译的一致性和有效性。

访谈和焦点小组逐字记录，随机子样本由MT校对以确保准确性。三次随机选择的访谈和一个焦点小组的笔录由主要作者和阿斯塔纳的翻译机构完全翻译成英文(协议率75%)。分歧通过另一位审稿人(MT)来解决，并进行迭代反向翻译以确保可靠性和透明度。此外，只有在研究中使用的引文由候选人翻译，并由阿斯塔纳的翻译机构反向翻译。

研究管理与伦理

这项研究得到了阿斯塔纳医科大学和伦敦大学玛丽皇后学院伦理委员会的积极评价。

数据分析

数据分析分两个阶段进行。对从个人访谈中获得的数据进行分析之后，对从焦点小组讨论中收集的信息进行分析。在两个阶段均选择主题分析作为分析策略，并在以下六个递归阶段进行:熟悉数据、生成初始代码、搜索主题、审查主题、定义和命名主题以及生成报告[34］．一个跨文化的研究团队成立了，跨越了各种不同的学科。首先，AS和MT熟悉转录本，并使用NVivo (Version 12)对转录本进行初始编码。使用了一种开放的归纳或“数据驱动”编码方法，这种方法高度依赖于数据，并与数据联系在一起。此外，为了检测尽可能多的潜在代码，采用了包容性原则[34］．对于个人访谈和焦点小组，随机选择录音记录，并由AS和SP创建编码框架，比较并合并成一个编码框架。然后由AS按照商定的编码框架对录音记录进行重新编码。然后，通过将代码整理并合并到主题和子主题中，对编码数据进行更深入的分析。在这个过程中，内部和外部的同质性达到了足够的水平，确保分配给同一主题的引用是相关的，分配给不同子主题的引用是不同的。然后由AS和SP安排主题和子主题并命名。研究团队成员质疑所开发主题的连贯性，检查他们是否有足够的数据来支持它们，并通过建议在概念上相似的主题被分解来确保主题的独特性。

样本特征

共进行了30次个别访谈和三个焦点小组，共23名参与者。七名访谈参与者选择参加随后的焦点小组，以确保出现的框架是有效的。样本特征见表1．

目前的研究结果将分两部分介绍。在第一部分中，将介绍支持积极和消极工作士气的经验。在第二部分中，将介绍提高工作士气的潜在策略。虽然注意到了广泛的主题，但参与者根据性别、从业年限和专业提供的描述之间很少有差异。

支持积极和消极工作士气的经验

四个主要主题概括了参与者的经验，支持积极和消极的工作士气(列于表2它们是:1)工作得到不公平的奖励;2)感觉脆弱和被低估;(三)工作作风不佳;4)高内在价值激励。

工作报酬不公平

这一主题与参与者感到工作报酬不公平的经历有关，这对工作士气产生了负面影响。许多与会者反映，他们的薪酬没有反映他们过多的工作量，这是不公平的。此外，通过根据业绩指标和重新确认或进一步增加工作量支付工资来增加收入的机会不足。

“虽然你辛苦工作，虽然你不辛苦工作，但你有固定的工资。如果你没有得到更多，那么努力工作还有意义吗?(焦点组3，男性，麻醉师)

专业发展的机会也很难获得。这些问题加在一起往往导致职业和个人生活的不平衡，增加了牙医和医生的辞职意愿。

“不幸的是，他们根本没有时间通过阅读或参加课程来学习新东西。我几乎把所有的时间都花在工作上，因为我在三个不同的地方工作。(访谈20，女性，精神科医生)

人们还认识到，在医疗保健领域工作和发展个人工作与生活的平衡是很难保持的，一些人表示沮丧，因为他们的医学职业生涯为他们在工作之外的个人目标创造了障碍，这一点也得到了其他人的认可。

“我工作中最令人沮丧的事情是，我住在一家综合诊所里。我是个未婚的年轻女士，只是在这里消磨时间。我父母担心我对成家没有兴趣，一直给我施压。(焦点组1，女性，全科医生)

感觉脆弱和被低估

有大量报告称，由于患者的攻击性行为、被指控工作渎职的威胁以及媒体的敌意影响，参与者感到不被重视，有时感到脆弱。

尽管处理由患者身体和精神痛苦引起的具有挑战性的行为一直是医疗保健提供者工作的一部分，但与会者注意到患者表现出的攻击性态度有了相当大的升级。一些与会者反思了这种攻击性行为的原因，认为这是受到哈萨克斯坦金融危机的影响，这场危机降低了生活水平。

“我注意到我们的病人和他们的亲属比以前更具攻击性。我认为是社会经济问题造成的。我们的大多数患者都来自经济条件较差的人群。(访谈19，男性，精神病医生)

一些与会者还反映了近年来医疗专业的社会地位的转变，一些人说，医疗专业人员的地位已经从“社会声望”转变为“不尊重和不容忍”，进一步推动了患者的攻击行为。

“医生是知识分子和社会精英的观念已经消失了。我们一定的社会地位消失了。这就是病人不再尊重我们的原因。他们甚至对我们说话都不礼貌。(采访12，男性，精神科医生)

对医疗专业人员的权威和专业知识的质疑明显表现在对医生和牙医的刑事起诉数量急剧增加。哈萨克斯坦最近颁布了关于造成严重或中度健康损害或死亡的医疗事故的刑法，为医疗事故和过失索赔提供了正式依据。参与者表示，参与医疗事故诉讼的可能性增加，不仅削弱了医疗行业的法律确定性，而且还传播了对被指控医疗事故的恐惧，并减少了参与者对患者护理的贡献。

“我目睹了我正在接受调查的同事是如何像杀人犯一样在大家面前被戴上手铐的。那一刻，我意识到我们的职业已经变得不安全了。我觉得我现在很害怕，我不想为病人承担责任，但医疗行业需要勇气。(访谈5，男性，外科医生)

越来越多的媒体报道和对医疗权威和专业知识的挑战也加剧了参与者的脆弱感。与会者共同的印象是，耸人听闻的报道，报道感情用事的受害者的故事，已经严重损害了医疗行业的地位，并在总体上造成了对医疗保健系统的负面偏见。

“现在，医疗行业没有任何地位或权威。不管你打开什么新闻，你都能找到关于恶劣待遇和医疗事故的报道。医生在每一个临床事件中都是有罪的，即使调查仍在进行中。(面试23，女性，牙医)

糟糕的工作方式和做法

工作人员之间的一个共同主题是医疗保健环境中工作人员的等级结构，以及这可能引发不同级别工作人员之间的紧张关系。这些等级制度似乎是有机发展的。

“从历史上看，我们在医学领域有等级制度。例如，辅助人员、护士、医生和管理人员等等。当然，不同的团体有不同的权力和权威。我认为这很好，因为在医学上一定存在某种专制主义。(采访12，男性，精神科医生)

此外，在哈萨克族内部有历史上确定的部落，它们属于三个主要的部落群，称为“哈萨克族”。zhuz，翻译过来就是“部落”。参与者承认，他们可能有一种倾向，对来自同一种族的人表现出偏袒和支持zhuz，并根据文化规范而不是专业标准来展示行为。

“我医院的工作人员来自不同的地区，不同的部落，如你所知，这些相互支持的部落关系在我们国家仍然存在。我认为这有时会导致不专业的行为。(采访4，男性，外科医生)

与会者还就工作环境发表意见，指出资源水平因就业环境而异。尽管工作条件不同，但对于所有类型的医疗保健环境来说，混乱的后勤是一个统一的问题。与会者提到了一些物流过程已经中断，包括“实物”商品(药品、必需品和设备)、患者和信息的流动。

“需要有明确的后勤流程。总的来说，我们当然有，但根本不考虑细节，这是一场噩梦。因此，每一位医生和病人都在受苦。(采访8，男性，外科医生)

同样，人员配备普遍不足，这可预见地导致现有工作人员工作量增加和压力增大。

“在哈萨克斯坦，精神科医生的情况非常糟糕。我们整个城市只有一个儿童精神科医生，他还在坚持。(采访17，女性，精神病医生)

高度的内在价值激励

尽管在人员配备和资源方面存在一些挫折，但许多参与者报告说，当他们帮助病人康复时，他们的职业帮助他们获得了满足感和成就感。

“不管怎样，我热爱我的工作。我没有遗憾。我觉得我正在做出改变，这让我很满足。这是最重要的。(访谈20，男性，精神科医生)

然而，参与者承认，护理从质量到数量的转变加剧了他们在职业上的挫败感，危及了他们工作的内在动力。

“在牙科，我们平均需要40或50分钟来治疗一个病人，但由于病人流量增加，我们只给了20分钟。因此，我们将治疗分为几次。病人经常不来或推迟预约，这无疑会影响治疗质量。(24位面试者，女性，牙医)

一些与会者谈到了认为医学是一种职业的看法，以及当卫生保健工作人员要求提高其工作报酬时，这种看法可能造成的困难。

“我认为病人们真诚地相信我们是属于他们的，我们应该无偿工作，为他们奉献一切，只有在帮助他们的时候才感到快乐。当我们开始要求更高的工资、更好的工作条件或仅仅是尊重时，每个人都很惊讶。(面试1，男性，外科医生)

提高工作士气的策略

确定了四个主要主题，提出了提高医疗专业人员工作士气的策略(见表)3.）.

确保充足和公平的财政收入

提高工作士气的一个常见建议是提高医疗服务成本。哈萨克斯坦的保健费用特别低，这意味着保健工作者的经济报酬很少。这不仅会对工作士气产生积极影响，还会对医疗保健质量产生积极影响。

“我认为哈萨克斯坦的医疗保健非常便宜。我会说便宜得离谱。我们需要提高我们服务的关税(固定价格)，这样我们就能得到更好的报酬。目前，我们的工作根本没有经济价值。(焦点组1，男性，妇科医生)

作为其中的一部分，有人建议，薪金透明度已成为查明由于执行按业绩付薪原则而可能出现的薪金歧视的关键。目前缺乏关于薪酬机制的准确资料，可能掩盖现有的不平等和工资差距。

“也许，我们需要实行开册政策，因为我们有基于业绩的额外报酬。目前，我不明白我的工资是如何计算的。(焦点组2，女性，全科医生)

与会者建议可以改进重新验证系统，使其更清楚和更易于使用。此外，再验证评估应与正在进行评估的医生更相关。

“我最近通过了资格评估考试，其中有很多问题不是我的专业。当然，了解他们是件好事，但这并不能评价我是一名专攻某个领域的医生。这个问题一定要解决。(访谈19，男性，精神病医生)

完善现行医疗事故制度

除了评估和再验证系统不清楚外，一些与会者指出，医疗事故立法同样不清楚。这导致了什么构成“不当行为”的不确定性。由于医疗保健专业人员没有接受过医疗法方面的培训，许多与会者认为制定医疗事故刑法将有所帮助。

“我认为刑事起诉的主要问题与法律本身的措辞有关。“不当行为”对于医疗案例来说太模糊了，因为我们可能会遇到不可避免的并发症，或者造成无意的伤害。我认为这项法律必须仔细审查，因为故意和非故意伤害的责任不应该是一样的。(焦点组3，男性，眼科医生)

与会者强调，应推行医疗法教育方案，培养有能力为解决争议的医疗保健提供者和患者提供专业咨询和代表的专业人员。

“目前，我们没有任何专门从事医疗法律的专业人士，因为这对我们来说是一个全新的领域。我认为应该提供相关学位或专业课程(…)。(焦点组1，男性，牙医)

虽然服务机构接受了患者的投诉，但患者投诉的数据很少被建设性地使用。嘉宾认为这些投诉可用于改善服务，而非惩罚员工。目前处理投诉的方式并没有解决系统性问题的根本原因，这限制了学习。

“不幸的是，我们根本不使用患者的投诉，尽管有可能分析他们并使用这些数据来改善我们的服务。(焦点组2，女性，全科医生)

消除不良的工作作风和做法

正如与会者先前提到的，医疗保健服务的人员结构通常是等级分明的。嘉宾建议，专业人士不应保持现有的结构，而应与同事协作，而不是遵循传统的等级制度。这样做的目的是发展跨专业的团队合作。与会者提请注意有必要在建立跨专业工作团队的同时扩大护士的作用。医生和护士是相互依赖的，应该相互补充，但目前受到工作等级模型的限制。

我认为我们需要改变医院内部工作互动的方式。这之所以成为可能，是因为一代人发生了变化。在苏联体制下长大的医生正在退休，所以我们现在真的可以建立一种新的互动文化。(焦点组3，男性，外科医生)

尽管供应链管理有明显的积极变化，但仍有改善的空间。与会者强调，需要在供应链管理中实施经济、环境和社会可持续性原则，以确保发展朝着正确的方向发展。

“更好的后勤流程意味着更好的服务质量，这意味着更好的结果和更好的患者生活质量，所以我们需要一个可以长期工作的系统。(焦点组3，女性，全科医生)

当前研究的参与者强调了更好地遵守工作时间、就业模式和更好的经济补偿对提高工作士气的重要性。

“我需要做第二份工作来养家糊口。但与此同时，我明白这样的工作是不可接受的，因为我看不到我的家人。我认为应该采取一些措施来控制我们的工作时间。也许这会引起人们对我们低工资的关注，因为我们将无法“人为地”增加我们的收入。(焦点组3，男性，麻醉师)

这一主题包括修订哈萨克斯坦保健提供者道德准则的必要性。与会者建议，这些准则应阐明道德原则以及如何在医疗实践中引起关注。

“也许我们的道德标准已经过时了。我们仍然遵循为苏联医疗体系制定的原则，即为所有人提供免费医疗。(…)我已经习惯了为每个人提供免费的护理，所以我不知道如何对一个病人说他没有医疗保险，他不会得到治疗。(焦点组1，男性，心脏病专家)

此外，还建议通过教育患者了解其健康状况以及简单的急救和预防，共同承担患者健康的责任。有人建议，在不负责任和充满敌意的新闻风气下，应指导病人如何浏览媒体上的医疗信息。

“我不相信我们能对我们的媒体和他们对我们的敌对态度做什么。在这种情况下，我认为我们需要解释，并不是所有发表的东西都是真实的。我们可以提供诸如如何阅读健康相关文章之类的指导。(焦点组2，女性，眼科医生)

此外，与会者指出，迫切需要重新审视促进健康的方法，因为目前方法的总体影响在某种程度上有限。与会者强调，健康促进应与技术不断变化的环境相适应，并要求卫生部门和媒体采取综合行动。

“我认为，重要的是要理解和宣传这样一个事实，即我们不能纯粹依赖卫生部门。例如，健康促进方案应得到行业或其他利益攸关方的支持。(焦点组2，女性，牙医)

主要发现

本研究旨在探讨在哈萨克斯坦公共场所工作的卫生专业人员的工作士气，以及改善它的潜在策略。无论专业、性别、从业年限和国家医疗保健设置类型如何，参与者的描述基本一致。然而，女性参与者明确地谈到了她们在婚姻状况和优先考虑工作与生活平衡方面的额外压力。

研究结果表明，在工作士气积极的地方，这在很大程度上是由于在他们的职业中工作和帮助病人的高度基于价值的动机。然而，各种外部压力威胁着专业人员提供高质量护理的能力。参与者表示，由于收入水平低和在职业发展方面存在的问题，他们在工作量过大的情况下得到了不公平的奖励。糟糕的经济报酬往往导致参与者承担额外的责任，这影响了工作与生活的平衡，并增加了离开职业的意愿。研究还发现，社会和媒体对医疗行业的看法导致工作士气低下，工作文化和做法也不佳。为了提高或至少保持工作士气，他们提出了许多建议，比如通过提高医疗成本来确保加薪，改善医疗事故制度，以及改善工作场所的工作习惯。

与文献比较

先前的研究表明，过度的工作量和缺乏经济奖励是导致低收入和中等收入国家医生工作士气低落的重要因素[35，36］．这是可以预见的，因为之前了解到医疗保健部门的收入相对较低，并考虑到低收入和中等收入国家的收入增长并不对应于实际收入的增长[37］．医疗服务提供者的薪酬随国家收入组别而增加[37]，因此，这一问题在hic的研究中很少被提及。多重就业虽然在低收入和中等收入国家的医疗保健中很常见，但已被认为会导致工作和生活平衡不佳，特别是在家庭(以及组建家庭)是一个国家文化重要组成部分的文化中。36，38，39］．在本研究中还观察到家庭抚养的文化期望的重要性，以及参与者承担多种工作和责任的压力。此外，目前的研究结果反映了在COVID-19大流行背景下预测倦怠的因素[40］．最近的一项系统综述旨在总结COVID-19大流行对倦怠和工作士气的特定因素和影响[40］．与目前的研究结果类似，工作量增加和未婚也与工作倦怠有关。40］．此外，在COVID-19大流行的背景下，广泛的医生和医疗保健专业人员被发现有更高的倦怠风险[41，42，其中有许多不同的变量可以预测这种情况，例如经济问题、照顾他人时遭遇暴力、单身[41]，面临新冠病毒感染[43]，亦在本研究中提及。

收入的增加往往取决于影响士气的重新确认和评估。这与英国全科医生的研究结果相似，在该研究中，全科医生声称这些程序对工作士气有负面影响，并影响了他们离开临床实践的意图[44］．与本研究一样，在高收入国家(HIC)美国工作的西班牙裔护士，感觉被低估和/或容易受到攻击行为的影响，导致工作士气低落[45］．在这项最新研究中，与工作士气低落有关的另一个因素是担心因玩忽职守而被起诉，从而产生一种脆弱感。日本的一项研究发现，越来越多的医疗事故纠纷是通过刑事司法系统处理的，尽管日本并不被普遍认为是一个特别爱打官司的社会[46］．这表明，世界各地的许多医疗专业人员可能都感受到了这一因素。

先前的研究表明，在两个低收入和中等收入国家工作的人，医疗保健机构工作人员之间的互动和关系被视为工作的积极方面[35，47]及hic [3.，48，49]，这与本研究中发现的对工作士气有积极影响的人际关系和互动有关。与会者表达了帮助患者的强烈愿望，虽然利他主义很重要，但重要的是要强调医疗职业不是纯粹的利他主义，因为利他主义往往会创造出无法实现的标准[50］．

优势和局限性

本研究主要有以下几个方面的优势。首先，据我们所知，这是第一次定性研究，探索支持积极和消极工作士气的经验，以及提高在哈萨克斯坦公共医疗机构工作的医生和牙医工作士气的潜在策略。因此，这项研究使我们能够进一步了解工作士气背后的过程，并在地方层面制定战略，这些战略应该能够塑造和推动潜在的政策和干预措施。第二个优势在于其方法论的严谨性和抽样方法，确保样本包括来自所有类型的州医疗保健机构、多个临床专业和大量多年临床经验的参与者。第三个优势与方法学和参与者三角测量有关，增加了研究结果的深度、广度和有效性。方法三角化采用两种数据收集方法，即个人半结构化访谈和焦点小组讨论。反过来，参与者三角测量是通过邀请来自个别访谈的参与者参加焦点小组讨论来实现的。此外，研究团队还包括了来自研究所在文化的研究人员，从而提高了文化敏感性，这被认为是在进行文化和语言不同样本的焦点小组时至关重要的[51］．

这项研究的一个关键限制是通过社交媒体招募参与者，这可能不能代表目标人群。然而，通过使用抽样框架，招募一系列的经验和专长，这种限制在一定程度上得到了缓解。另一个限制与翻译偏差有关，这在跨语言定性研究中很常见。通过聘请另一位母语审稿人(MT)和阿斯塔纳的一家翻译机构进行迭代反向翻译，以确保翻译过程的透明度和可靠性，缓解了这一限制。此外，研究结果可能不适用于哈萨克斯坦的其他城市/地区，尽管专业人员培训、社会背景和整体医疗保健系统相似，或其他中低收入国家的经济、立法和医疗保健背景不同。最后，根据微妙的现实主义认识论，应该指出，本研究可能受到第一作者的影响，他是访谈者、焦点小组讨论的主要主持人和首席分析师。

影响

未来的研究应系统地评估和了解中亚地区卫生专业人员的工作士气，特别是在哈萨克斯坦以外的中低收入国家。这类研究还应研究如何利用和更新健康促进，以提供患者教育，并通过自我管理分担保健责任。由于本研究的横断面性质，未来的研究可能需要考察工作士气的纵向变化。然而，比评估工作士气更重要的是主动改进。我们的发现在很大程度上与其他研究一致，并提出了实现这一目标的一些策略。应在不同的卫生保健环境中实施、测试和评估这种战略。所需的研究可能需要时间，而且不太可能使用严格控制的实验设计。为了取得进展，国际合作似乎至关重要，这样各国就可以学习其他地方的经验，即使情况可能不同。

本研究发现，尽管存在一些重大威胁，但在哈萨克斯坦公共卫生保健机构工作的医生和牙医的工作士气没有变得消极，因为他们对医学的强烈召唤感和帮助患者康复的满足感。强调对医疗保健专业人员角色的这种相当传统的理解，可能是在培训和实践中提高士气的一种方式。确保充足和公平的财政收入，改善当前的医疗事故制度，消除不良的工作方式和做法，并为健康和护理创造共同的责任，将有助于医生和牙医感到公平对待、倾听和赞赏，从而维持或提高工作士气。报告指出，工作士气是医疗保健系统效率低下的一个关键指标，并显著影响医疗质量。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

COREQ:

报告定性研究的综合标准

医生:

全科医生

嗝:

高收入国家(个)

LMIC:

中低收入国家(个)

经合组织:

经济合作与发展组织

我们要感谢社会和社区精神病学单位的所有成员对本手稿草案提供了宝贵的反馈

本研究由哈萨克斯坦共和国教育和科学部科学委员会(批准号:No.;AP13068112)。资助者对研究设计、分析、数据解释、这篇手稿的制作或发表的决定没有任何投入。

作者及隶属关系

1. 社会和社区精神病学单元，世界卫生组织精神卫生服务发展合作中心，伦敦玛丽女王大学，伦敦，E13 8SP，英国

   Alina Sabitova, Lauren M. Hickling, Nikolina jovanovic和Stefan Priebe

2. 纳扎尔巴耶夫大学卫生学部，哈萨克斯坦阿斯塔纳010000

   Alina Sabitova

3. 东伦敦国民保健服务基金会信托，纽汉精神卫生中心，伦敦，英国

   劳伦·m·希克林

4. 阿斯塔纳医科大学整形外科，哈萨克斯坦阿斯塔纳010000

   Medet Toleubayev

贡献

AS和SP设计了这项研究。AS负责数据收集，分析，编辑稿件。LMH对文章的分析、起草和编辑做出了贡献。SP, MT和NJ对手稿的分析和编辑做出了贡献。所有作者都同意了手稿的最终版本。

相应的作者

对应到Alina Sabitova．

伦理批准并同意参与

这项研究得到了阿斯塔纳医科大学和伦敦玛丽女王大学的伦理批准。所有参与研究的参与者都获得了知情同意。这项研究是根据《赫尔辛基宣言》和阿斯塔纳医科大学和伦敦玛丽女王大学的有关准则和规定进行的。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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