医护人员新型covid - 19病耻感量表(covis - hcws)的开发和验证

背景与目的

对2019冠状病毒病(COVID-19)及其并发症的恐惧可能会导致对可能携带病毒的个人的污名化。对于在大流行期间承受额外身体和精神压力的卫生保健工作者来说，这尤其值得关注。本研究的目的是:(1)制定并验证COVID-19病耻感量表(covis - hcws)调查;(2)调查叙利亚大马士革5家主要公立医院可能与COVID-19患者打交道的医护人员的污名化经历。

方法

我们将样本分为两部分，然后对前350名参与者进行EFA，将14个问题分为两个维度。此外，对另外350名参与者进行了CFA，以确认假设模型与上述EFA因子结构匹配的正确性。此外，还估计了决定系数(R2)和项目尺度相关性(标准化因子负荷)，以确定coviss - hcw最终结构的可接受性。通过横断面研究，700名卫生保健工作者参加了一份自我填写的问卷，其中包括人口统计学变量部分和新设计的COVISS-HCWs部分。该量表包括14个改编和新颖的项目，测量两个分量表:感知伤害和自卑感，以及回避。评价描述性统计、信度和效度。

结果

covis - hcws的14个项目减少到11个项目，Cronbach 's α为0.909。对covis - hcw项目的答复与相应的分量表之间以及各分量表与总体量表之间均存在显著相关性。9.86%的参与者表示有被污名化的感觉。年龄小、社会经济地位低、与COVID-19患者接触强度高与较高的污名化显著相关。

结论

新型covis - hcws是评估COVID-19大流行期间医护人员病耻感的可靠有效工具。医护人员的病耻感患病率为9.86%。因此，必须解决这一问题，以防止可能产生的社会心理和公共卫生影响。

2019年出现的冠状病毒疾病(COVID-19)是由新型严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)引起的[1］．这一疾病已成为流行病，在全世界造成600多万人死亡[1］．对该病的知识有限，缺乏有效的控制手段，可能会导致对感染、症状和并发症的恐惧和焦虑。对疾病的恐惧可能导致对患者或可能患者的消极行为[2］．应对COVID-19等迅速增长的疾病暴发的公共卫生战略需要在保持身体距离等感染控制预防措施与减轻此类措施可能造成的心理伤害之间保持微妙的平衡[3.］．

封锁和保持身体距离政策的心理影响已得到充分证明[4］．然而，携带病毒或与感染者为伍的耻辱感可能会加重这些症状。根据世界卫生组织(世卫组织)的定义，病耻感是"具有某些共同特征的一个人或一群人与某种特定疾病之间的负面关联" [5］．污名可能是口头上或通过隔离、拒绝提供服务、欺凌和骚扰等歧视性行为来表达的。耻辱感还可能影响与感染者打交道的个人，如护理人员、家庭成员或同一社区的人。重要的是，医疗保健提供者也可能面临耻辱。这一点，再加上这一群体中焦虑症和抑郁症的高发率，可能会损害他们的健康，因此，甚至可能威胁到疾病的控制。6］．研究传染病(如人类免疫缺陷病毒(HIV)和结核病(Tb)患者的污名化是很普遍的。然而，关于对照顾这些病人的保健提供者的污名化的研究有限。2020年3月，世卫组织精神卫生和物质使用司制定了一系列建议，可用于支持不同群体在疫情期间的心理社会福祉[7］．根据Roy等人的研究，病耻感与许多健康状况有关。相比之下，提高认识可能会最大限度地减少耻辱，并促进普通人群对保健工作者的接受[7］．迄今为止，只有两项研究使用针对处理COVID-19患者的医护人员的特定问卷记录了污名化[8，9］．本研究的目的是设计和验证针对COVID-19的病耻感量表，并调查在叙利亚处理COVID-19患者的医护人员中病耻感的相关因素。通过一份针对COVID-19背景量身定制的新问卷，我们研究了叙利亚首都大马士革五家主要公立医院医护人员的感知伤害、害羞和自卑以及回避感。本文给出了问卷的效度和信度。此外，我们还旨在调查污名化的经历是否与人口统计学或工作场所变量相关，以及它是否与医护人员对COVID-19疫苗的态度有关。

研究设计与设置

这是一项横断面研究，在叙利亚大马士革的五家主要公立医院(Al Assad大学医院、Al Mouwasat大学医院、儿童大学医院、皮肤科大学医院和产科大学医院)进行，这些医院在COVID-19大流行期间与患者合作。数据收集时间为8月1日^圣11月30日^th, 2020年。

道德的考虑

该研究由大马士革大学机构审查委员会(IRB)批准，审批号为(613)。所有的方法都是按照相关的指导方针和规定进行的。问卷中包含了关于研究目标的详细信息。首先从自愿填写问卷的参与者那里获得知情同意。数据的匿名性和保密性是通过为每个参与者分配一个识别号码来确保的，该参与者仅限于研究团队。

样本的选择

研究人员通过方便抽样的方式招募医护人员，参与由研究人员通过传单发放的自我管理问卷。符合研究条件的受访者为至少18岁的叙利亚成年男性和女性hcw。样本包括医生、牙医、护士、药剂师和其他医疗技术人员，他们在数据收集前签署了同意书。在这项研究中，所需的参与者人数从320到480人不等，因为根据经验法则，每个候选项目需要10-15个案例。因此，纳入700名参与者的样本量是足够的[10］．

COVID-19病耻感量表发展

制定了一份自我报告问卷，以确定医护人员是否经历了与COVID-19相关的耻辱感，无论他们是否与COVID-19患者直接接触。一个由包括三名精神科医生在内的医生组成的科学委员会审查了与疾病病耻感有关的文献，并从以前对其他疾病如艾滋病毒和结核病病耻感调查问卷中提取了一些调查问题[11，12，13，14，15，16］．然后对问题进行了修改，以适应COVID-19的背景。研究委员会新设的问题也被添加到调查中。

测量人口统计学、病耻感和相关因素

问卷主要包括三个部分:第一部分是关于受访者特征的八个问题，包括年龄、性别、居住地、教育程度、研究领域、生活状况(公寓、房子、宿舍)、与受访者同住的人数和经济状况。

问卷的第二部分由14个问题组成，对每个调查项目的回答采用李克特五分制(1 =从不，2 =很少，3 =有时，4 =非常经常，5 =总是)。

问卷的第三部分调查了可能与污名化有关的方面。调查了医护人员与COVID-19患者的接触强度，包括三种回答:“没有接触”;“只是偶尔接触个人防护装备几分钟”;“每天密切接触个人防护用品”。参与者还被问及是否有邻居、亲戚或同事知道他们在医院或诊所工作，或知道他们与冠状病毒感染者有过接触。

此外，问卷调查了参与者是否愿意在COVID-19疫苗上市后接种疫苗。对这个问题的回答包括“我不接受”;“我将毫不畏惧地接受它”;“尽管我担心它的副作用，但我还是会服用它”。

数据收集

研究人员向参与研究的医院和诊所的医护人员介绍了研究的详细情况。研究人员直接向医护人员发放纸质问卷。每一份问卷都有一封介绍信，解释这项研究，它的目的，以及如何完成和返回表格。参与者必须签署同意书，自行填写的问卷将直接退还给研究人员。

统计分析

描述性分析采用社会科学统计软件包(SPSS) 23.0版。这包括参与者的人口统计学特征和他们对问卷项目和每个子量表的回答的频率分布。在1-5级范围内捕获的回答用于计算每个问卷项目的平均值和标准差。对病耻感与不同人口学变量之间的相关性进行了推断统计。卡方检验和适当时使用Tukey检验的事后分析。统计学意义水平设为(0.05)。

问卷的可靠性

COVID-19病耻感量表的内部一致性信度由Cronbach 's alpha和校正的项目-总数相关性测量。Cronbach 's alpha为0.80或更高暗示可接受的可靠性。

问卷的效度

验证性因子分析(CFA)使用AMOS版本23数据分析软件(矩结构分析)进行最大似然分析。采用两步法进行验证。首先:将样本分成两部分，然后我们对前350名参与者进行了EFA。我们评估了柱头量表的构建效度，并采用主因子提取方法对EFA队列进行了EFA，并使用Promax标准倾斜旋转因子。采用Kaiser-Meyer- Olkin测量法和Bartlett球度检验法进行因子分析。使用特征值> 1.0和解释> 5%方差的因子数量的筛选图来定义保留的因子数量[17，18］．为了开发一种实用而简洁的测量工具，我们考虑加载系数为> 0.40时可接受的项目。

确定COVISS-HCWs的单维项目集，并将14个问题分为两个维度进行EFA。第一个维度由10个问题组成，第二个维度由4个问题组成1．

为了检验covis - hcws的双因素结构模型，对另外350名参与者进行了CFA测试，以确认假设模型通过EFA匹配因素结构的正确程度，如上所述。采用AMOS version 23数据分析软件(analysis of Moment Structures)进行最大似然分析。

为了确定所测试模型的适当性，我们测试了拟合指标，包括近似均方根误差、标准化均方根残差、比较拟合指数和塔克-刘易斯指数。此外，还估计了决定系数(R2)和项目尺度相关性(标准化因子负荷)，以确定coviss - hcw最终结构的可接受性。CFA反过来从问卷中排除了三个问题，因为它们的r平方小于0.30表2．最后，问卷由两个分量表组成，共11个题项:第一个分量表为危害性和自卑(7个题项)，第二个分量表为回避(4个题项)。

计算Cronbach 's α系数来确定内部一致性信度。总体量表的Cronbach 's α系数为0.909，超过了我们的最小可接受值0.8，表明内部一致性水平良好。危害性、自卑性和回避性两个分量表的Cronbach’s α分别为0.87(很好)和0.85(很好)。

使用修正指标，显著交叉负荷纳入。这些交叉加载被确定为测量相同的结构，并且是共线性的，因此保留了对中较高的加载变量以得出最终模型。采用赤池信息准则(AIC)和贝叶斯信息准则(BIC)对模型拟合进行评价，并对模型的收敛效度和发散效度进行评价。

研究参与者的特征

在分析研究样本的人口统计学特征(表3.)，我们发现大多数参与者年龄在18-29岁之间(79.4%)，女性(61.6%)，居住在大马士革(67.7%)。此外，大部分受访者与家人同住(57%)、社会经济地位中等(38.6%)及良好(46.6%)，以及持有高等学位(62.9%)。大多数参与者在内科工作(44.7%)，20.6%在护理部门工作，在其他医疗部门工作的比例较小。

医务工作者对病耻感问题的回答

回答被捕获在1-5李克特量表。对每个调查项目的平均反应被计算出来，以评估最常见的反应。我们发现所有子量表中每个项目的平均反应都在1.0以上，小于3.0。然而，在回应中，差异相对较大，平均标准偏差在0.43-1.39之间(表4)．

参与者对问卷项目回答“从不”或“很少”的频率更高，比例在6%-91.8%之间。此外，频率较低的参与者(0%-18.1%)回答“经常”或“总是”。这证实了许多参与者报告经历了某种形式的伤害、自卑和逃避。

covid - 19病耻感量表内部一致性信度

表格7介绍了我们在COVID病耻感量表可靠性方面的发现。总体量表的Cronbach 's α系数为0.909，超过了我们的最小可接受值0.8，表明内部一致性水平良好。危害性、自卑性和回避性两个分量表的Cronbach’s α分别为0.87(很好)和0.85(很好)。

修正后的项目总相关范围为0.214-0.717。问卷的大多数项目满足最小修正项目-总相关性为0.3，没有一个项目具有负相关，这表明内部一致性非常好。

covid - 19病耻感量表效度

为了评估结构效度，计算了各子量表的反应与整个病耻感量表的反应之间以及两个子量表之间的Pearson相关系数。各分量表之间的相关系数(r = 0.651)以及各分量表与总体量表之间的相关系数(r = 0.858 - 0.949)均显著(p值均< 0.001)，表明各调查项目在衡量covid - 19病耻感方面协调一致，具有良好的效度水平(表1)5)．此外，对每个项目的反应与其相应的子量表显著相关(所有p值< 0.001)。在危害性和自卑性分量表中，Pearson的相关系数在0.71-0.81之间，在回避性分量表中，Pearson的相关系数在0.82- 0.85之间。综上所述，这些数据表明covis - hcws项目具有良好的内部效度。采用0.30的校正项-总相关性作为内部一致性信度的指标[19］．

最终的CFA模型

最终的模型没有达到无显著性，这表明全局模型没有很好地再现11个项目之间观察到的协方差。然而，这是常见的，可能是由于样本量小和因素的序数性质，这不是参数。因此，我们还评估了模型拟合的其他措施，如表所示6．均方根误差(RMSE)随着模型的每次迭代而改进，最终模型为0.062，这被认为是可以接受的(即，远低于0.080的截止值)，并且比原始模型有所改进。此外，随着模型的细化，比较拟合指数(CFI)有所提高，最终值0.971接近该测度的上限(1.00)，说明模型拟合良好。标准化均方根残差(SRMR)在模型迭代过程中下降，最终模型低于0.1的截止值(表1)6)．

表格7论证了最终模型中的所有因素都高度显著地加载到其理论结构上，表明调查项目都是理论结构(潜在因素)的重要指标，如理论所述。

在危害性和自卑分量表中，解释方差比例最大的调查项是Q3(65.6%)，而在回避分量表中，解释方差比例最大的调查项是Q9(69.8%)。因此，covis - hcws调查是感知伤害和自卑以及回避的可靠和有效的测量方法。这些分量表中的项目与指定的潜在变量(感知伤害和自卑，以及回避)有很强的相关性，可用于评估卫生工作者的潜在变量。

验证性因素分析导致调查项目从14个减少到11个(表7)．

对于最终的模型，采用平均方差提取(AVE)和综合信度(CR)探讨了收敛效度。如果AVE至少为0.50，综合信度CR高于0.70，则通常认为模型具有可接受的收敛效度。

参考表格4，所有结构的CR均高于0.70,AVE值大于0.50。通过比较对角线上每个AVE的平方根与相关行和列中每个构念的相关系数(非对角线)，使用Fornel和Larcker(1971)评估判别效度。然而，因子AVE的平方根大于与另一个因子相关的绝对值。总体而言，该测量模型具有收敛效度和判别效度，最终模型如图所示。1．

卫生保健工作者被污名化的频率

我们将参与者对covis - hcws项目的回答总结为:回答“从不”和“很少”的参与者没有耻辱感;中性表示“有时”;以及“经常”和“总是”的耻辱。病耻感的频率分布见表8．对于每个子量表和covis - hcws，计算每个病耻感类别下参与者的平均人数及其百分比。我们的研究结果表明，9.86%的参与者报告被污名化。有伤害感、自卑感和回避感的医务工作者分别占10.43%和9.30%。

此外，我们使用卡方检验来评估人口统计变量的反应分布。结果表明，年龄与COVID-19病耻感的存在显著相关(P< 0.001)，年龄在18-29岁之间的参与者报告有污名化的比例较高。此外，经济状况与经历病耻感显著相关(P= 0.013)，低收入参与者感觉受污名化的比例较高(32.3%)，而中等、良好和优秀经济状况参与者的比例分别为15.7%、14.3%和12.9%，这表明了剂量反应关系。医学专业与污名化频率之间无显著相关性。

大多数参与者(80.4%)的邻居、亲戚或同事知道他们在医院或诊所工作，或知道他们与冠状病毒感染者有过接触(81.5%)。大多数参与者(96.6%)偶尔或密切/每天接触COVID-19患者。重要的是，与sars - cov2感染者的接触强度与污名化呈正相关(P= 0.004)，每天密切接触的人中有19.4%的人感到被污名化，而偶尔接触的人中有14.6%感到被污名化。另一方面，在没有接触过COVID-19患者的人中，只有7.5%的人表示感到被污名化。

医护人员的污名化与COVID-19疫苗态度相关

我们假设，污名化增加了接受保护他们免受COVID-19感染的疫苗的可能性。调查了医护人员对即将推出的SARS-Cov2疫苗的态度;25.7%的人说他们不会接种，40.9%的人说他们会接种，尽管担心可能的副作用，27.1%的人说他们会毫不担心地接种疫苗。其余的参与者(6.3%)没有回答这个问题。

有趣的是，我们发现SARS-Cov2疫苗的态度与被污名化的感觉显著相关(P< 0.001)。在“无污名”和“中性”类别中，69.8%和73%的人报告说他们将接种疫苗，而在“污名”类别中，83.6%的参与者表示他们将接种疫苗。此外，在那些表示尽管担心副作用但仍会接种疫苗的参与者中，21.9%的人感到受到了侮辱，而14.5%的人表示他们会毫无恐惧地接种疫苗，而在那些表示不会接种疫苗的参与者中，只有10.2%的人感到受到了侮辱。这些数据表明，那些感到被污名化的人可能会通过接种疫苗找到摆脱困境的方法，即使他们对新疫苗有恐惧。然而，这需要进一步的调查。

当一个人被认为是疾病的原因、无法治愈或退化性疾病时，当疾病似乎对他人造成不利影响时，当病人身上有明显的迹象时，就会对疾病产生耻辱感。这些情况与结核病、麻风病、艾滋病毒/艾滋病、H1N1和严重急性呼吸系统综合症(萨斯)等许多疾病同时存在。在SARS爆发期间，卫生工作者被禁止在医院内外与其同事互动。此外，需要摘下口罩的饮食习惯是独自或在医院外完成的[20.］．此外，卫生工作者还担心自己的安全、将疾病传播给家庭成员、受到污名化和社会孤立。另一方面，病人和工作人员之间的关系变得模糊，因为他们对现在感染的同事产生了强烈的情感认同，这增加了对他们的能力和技能的焦虑[20.］．一项研究报告说，保健妇女认识到，由于与艾滋病毒感染者密切接触而蒙受耻辱，她们的工作不那么受重视[21］．目前，在2019冠状病毒病大流行期间，墨西哥和马拉维的卫生工作者被发现使用自行车，因为他们被禁止使用公共交通工具，并遭受身体虐待[22］．在印度，处理COVID-19患者的医生和护士面临着社会耻辱，因为他们被从租来的房子里解雇，甚至在执行任务期间遭到袭击[22］．最近，COVID-19加入了引发污名化的疾病名单。然而，这种疾病有不同的病理，传播速度相对于许多其他疾病，这可能会在社区成员中引起更多的恐慌。与以往疫情一样，在COVID-19期间，卫生工作者处于抗击大流行的第一线，可能面临污名化。经历病耻感会对卫生工作者的心理状态产生负面影响，这可能会反映他们的医疗表现并影响疾病的传播。根据世界卫生组织的说法，在大流行期间，治疗COVID-19的卫生工作者与前往受感染国家的旅行者和有症状的患者一起被认为是一个耻辱弱势群体[23，24］．考虑到COVID-19及其相关病耻感的普遍性和持续相关性，制定针对COVID-19的病耻感量表以评估大流行期间病耻感的流行程度非常重要。目前仍缺乏一种通用、可靠和有效的量表来评估卫生工作者中COVID-19病耻感的存在。当前研究的主要目标是制定COVID-19病耻感量表(covis)，其中包括来自大马士革5家COVID-19专门医院的700名卫生工作者-以调查卫生工作者中covid -19相关病耻感的患病率及其可能的预测因素。据此，我们开发并根据EFA将covis - hcws项目分为两个分量表(危害性、劣性和避免性)。验证性因素分析(CFA)将covis从14项减少到11项。重要的是，对所有项目和所有子量表的回答与总体量表高度相关，表明covis - hcws的可靠性。根据我们的验证评分，我们发现69名HCW(9.86%)被病耻感。少数研究报告了在印度尼西亚、埃及、布基纳法索、尼日利亚和埃塞俄比亚医生中使用未经验证的病耻感工具的COVID-19病耻感比例不同，分别为21.9%、31.2%、66%、67%和88% [25，26，27］．此外，Adalberto等人建议使用未经验证的量表来确定COVID-19对卫生工作者的污名歧视[28］．一般而言，试图使用明确验证COVID-19病耻感量表的研究涉及非卫生工作者，如普通人群和康复的感染患者，或特定的卫生工作者群体(越南和埃及研究除外)[9，29，30.，31，32］．后者试图调整SARS病耻感量表，以形成一个有效的量表，用于评估医生中是否存在covid-19 [9］．

量表由16个题目组成，每个题目有4个可能的答案，分布为1-4个李克特量表点，分配到3个个性化病耻感亚量表(8个题目);信息披露与公众态度的关注(5项);消极体验(3项)在三个分量表上分别以Cronbach 's α(0.90、0.66和0.78)和总体量表上以0.90 [9］．在这项研究中，我们改编了Nyblade艾滋病毒和结核病病耻感量表中的一些问题，以适应Covid - 19卫生工作者[11，12］．而其他问题是由我们的团队针对Covid - 19 HCWs开发的。我们最终的新问卷只有11个题项，每个题项有5个可能的答案，分布为1-5个比1-4个更精确的李克特量表，分为有害和自卑两个分量表(7个题项);两个分量表的Cronbach 's α分别为0.87(很好)和0.85(很好)，总量表为0.909。埃及的研究依赖于SARS病耻感量表，该量表由Berger HIV量表发展而来，用于评估感染HIV患者的病耻感，而不是专门用于评估卫生工作者的病耻感[9，33，34］．虽然我们采用了Nyblade艾滋病毒和结核病病耻感量表中的一些问题，该量表设计用于评估卫生工作者的病耻感[11，12］．另一项小型研究仅包括61名越南卫生工作者，试图开发以越南语管理的有效量表，而在这项研究中，量表以英语管理，以提高其在世界范围内的实用性[32］．然而，公布的量表不同于我们用于编制covis - hcws量表的SARS、HIV和结核病病耻感量表[11，12，33］．第一个分量表关注的是危害性和自卑，第二个分量表是卫生工作者因交流行为而面临的回避。对所有项目和所有子量表的反应与整体量表高度相关。对效度测量的进一步分析使我们得出结论，最终模型显示出良好的收敛但混合发散效度[35］．在这项研究中，经济状况与经历病耻感显著相关，在低收入参与者中出现了32.3%，这与低收入国家进行的其他研究(37%)几乎相似[36］．这可以解释为低收入国家更有可能面临压力，因此他们可能对人口和卫生工作者产生巨大的心理压力。与患者接触较少的卫生工作者的污名化率分别为7.5%、14.6%和19.4%，低于偶尔接触的卫生工作者和每天密切接触的卫生工作者。这一结果与其他研究相似，当卫生工作者处理COVID-19住院患者时，最终导致3.5倍的污名化[25］．污名会加重压力、创伤后压力症候群、倦怠症候群、无法集中精神和做决定、负面的自我形象，以及担心公众态度，此外还会感到内疚，避免与朋友和家人沟通[4，32，37，38，39］．其结果是，在有医务工作者的情况下，她们无法正常工作和应付各种情况，受到污名化和精神健康损害[40，41］．我们的研究结果表明，卫生工作者正在受到污名化，需要卫生政策制定者和官员的帮助。此外，在隔离或住院后，必须由家人、朋友和卫生专业人员提供有效的精神、身体、道德和社会支持，以克服消极后果。这可能会减少疾病对精神的长期影响[42］．

这是第一个仅使用11个项目评估医护人员covid - 19病耻感率的有效量表。该量表改编自其他专门为hcw开发和验证的量表，并添加了适合covid - 19背景的其他问题。然而，我们的研究是横断面的，因此它证明了被研究元素之间的关联，而不是因果关系。调查也是基于一份自我报告的问卷，而不是直接观察。因此，不能排除应答者的偏见，而且调查结果可能因社会意愿而有偏见，以证明卫生工作者在大流行期间的痛苦。此外，住院医生代表了我们标本的绝大多数，这可能代表了一个特定的卫生工作者群体，因此可能限制了我们的发现对所有卫生工作者的泛化性。

COVID-19大流行期间对卫生工作者的污名化是世界各国普遍存在的现象。应将其与危害性、劣性、回避性等范畴相统一。9.86%的卫生工作者存在污名化。covis - hcw在叙利亚hcw样本中表现出非常好的内部一致性和结构效度。这些令人满意的特性使covis - hcw适合卫生保健提供者使用。

在当前研究期间生成和分析的数据集由于包含可能损害研究参与者隐私的信息而无法公开，但在合理的要求下，通信作者可以提供。

不适用。

没有资金来源用于支持这项工作。

作者指出

1. Hasan Nabil Al Houri和Abdullah Alhouri对这个项目做出了同样的贡献，他们是联合第一作者。

作者及隶属关系

1. 叙利亚大马士革，大马士革大学，阿萨德大学医院，穆瓦萨特大学医院内科

   Hasan Nabil Al Houri

2. 英国雷丁皇家伯克郡医院消化内科内科

   阿卜杜拉Alhouri

3. 美国马达巴大学营养与饮食系，马达巴，11821，约旦

   兰德·t·阿卡什

4. 西北大学预防医学系，芝加哥，伊利诺伊州，60611，美国

   克里斯汀·e·s·约万诺维奇

5. 阿拉伯叙利亚共和国大马士革大马士革大学阿萨德大学医院肺内科

   Heba Al-tarcheh

6. 应用统计学-定量方法，大马士革大学，大马士革，叙利亚

   Douaa Mohammad Nazir Arrouk

7. 阿拉伯叙利亚共和国大马士革叙利亚私立大学医学院

   Ahmad Nabil Alhouri

8. 阿拉伯叙利亚共和国大马士革理学院数理统计系

   玛拉Marrawi

9. 约旦大学医院放射学和核医学系，约旦安曼

   马利克·e·朱维德

10. 阿拉伯叙利亚共和国大马士革叙利亚私立大学大马士革大学医学院精神病学系

    优素福Latifeh

贡献

海航、AA、HA、YL设计问卷。数据由海航、AA、HA、ANA四家公司收集。RTA和MM进行描述性分析并编制相关表格。MM和DA执行了可靠性测试。RTA解释了分析，撰写了摘要、方法和结果部分，并编辑了引言。DA和海航进行了EFA和CFA分析，制作了相关表格和图表，并编写了部分方法和结果。CESJ进行CFA分析，编制相关表格，并编写部分方法和结果。海航、HA、AA和ANA撰写了介绍和讨论。所有的作者都同意了最终的手稿。

相应的作者

对应到Hasan Nabil Al Houri．

伦理批准并同意参与

该研究由大马士革大学机构审查委员会(IRB)批准，审批号为(613)。首先从自愿填写问卷的参与者那里获得知情同意。所有的方法都是按照相关的指导方针和规定进行的。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明没有利益冲突。

出版商的注意

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