评估基于价值的医疗保健中的临床医生经验:临床医生经验测量(CEM)的开发和验证

背景

临床医生提供护理的经验构成了从基于价值的医疗保健角度评估护理的重要结果。然而，目前还没有设计和验证用于评估临床医生经验的可用仪器。这项研究试图通过在澳大利亚公共卫生系统中开发和验证一种新仪器来解决这一重要差距。

方法

通过与来自新南威尔士州卫生地方卫生区的12名临床医生领导共同设计，开展了一个多方法项目，以开发临床医生经验测量(CEM)。效度和信度分析分两个阶段进行，首先对25名临床医生的面孔和内容效度进行评估，然后对来自433名临床医生的数据进行心理测量分析，这些临床医生包括护士、医生和相关健康人员，代表澳大利亚一个管辖区的所有地区。

结果

通过面部和内容有效性过程从25名临床医生收集的数据表明，最初的31个项目与新南威尔士州卫生系统雇用的工作人员的范围有关，在两个项目中对调查布局和措辞进行了微小的编辑。心理测量分析导致了一个合理的18项最终工具，包括四个领域:心理安全(4项);护理质量(5项);临床医生参与(4项)和跨专业合作(5项)。18项四因素模型产生了良好的数据拟合和高水平的可靠性，因子负荷范围为0.62至0.94,Cronbach 's alpha(范围:0.83至0.96)和复合可靠性(范围:0.85至0.97)。

结论

CEM是一个收集临床医生在整个卫生系统中提供护理的经验的工具。CEM为医疗保健领导者和政策制定者提供了一个有用的工具，以衡量和评估基于价值的医疗保健计划的影响，并指导变革工作。

基于价值的医疗保健(VBHC)以整个卫生系统为重点，旨在在整个医疗周期内考虑与提供医疗资源或成本相关的对患者重要的健康结果[1］．基于价值的医疗保健(VBHC)包括考虑影响个人经验、临床、有效性和效率结果的医疗保健服务方面。在当前研究所在的新南威尔士州，基于价值的方法被认为是通过改善对患者重要的健康结果，接受护理的经验，提供护理的经验，以及护理的有效性和效率，为各级系统利益相关者创造利益。关注基于价值的结果，有必要从以活动量为中心的系统和服务绩效转移。为了衡量VBHC方法的结果，医疗保健服务考虑与患者报告的经验和护理结果、临床和患者报告的生活质量结果、效率数据以及关于临床医生提供护理经验的数据相关的措施[2，3.］．

国际卫生系统通过三种主要方法解决了六氯六甲毒性疾病，但不同系统之间存在显著差异。首先，通过寻求摆脱传统的专注于服务费用或按头收费的财务模型，并基于获得更好的临床结果建立财务模型[4］．其次，通过评估患者报告的结果测量(PROMs)和患者报告的体验测量(PREMs)的常规捕获数据[5，6］．第三，加强护理效率及减少废物[7，8］．相比之下，基于临床医生提供护理经验的系统性能的测量和评估在国际上受到的关注有限。缺乏用于确定临床医生在VBHC方面的经验的结果衡量标准，限制了卫生系统和研究人员评估VBHC项目和举措效果的能力。

作为卫生系统和服务的关键行动者，来自所有专业的临床医生通过规划和提供护理在促进健康方面发挥着至关重要的作用。临床医生提供护理的经验，包括他们参与决策的能力，提供尽可能安全的护理，以及受到同事的尊重和重视，与更好的临床医生健康和患者结果有关[9］．相反，有害的经历，如工作压力导致的情绪疲惫，则与较差的临床结果有关。10］．团队合作和与团队成员的关系在促进和减轻负面工作场所经验对临床医生的影响方面的影响作用也已被广泛记录[11，12］．认识到临床医生的经验会影响医疗保健结果，包括护理的质量和安全，卫生系统正在寻求监测和优化临床医生提供护理的经验，以改善卫生系统功能[3.］．

尽管临床经验很重要，但它是一个定义不清的概念，为卫生系统嵌入常规测量和改善临床经验带来了挑战[9］．在对已发表文献和灰色文献的回顾中，我们确定没有现有的测量仪器评估临床医生提供可应用于全系统的护理的经验[9］．然而，一些纳入的研究报告了关于临床医生对特定事件的经历的定性和调查数据。通过综合这些证据，我们确定了对临床医生提供护理和使用这些证据的经验至关重要的共同因素，我们将“临床医生经验”定义为临床医生对护理提供的质量和安全、专业间合作和工作环境、他们在决策中的参与和工作场所的心理体验的看法［9］．卫生系统要对评估和改善临床医生经验的举措的成功程度进行基准测试和评估，就需要一套通用措施来捕捉临床医生在全系统提供护理方面的经验。

开发临床医生经验的衡量标准有助于新南威尔士州卫生部提供基于价值的医疗保健的战略优先事项和新南威尔士州提供基于价值的医疗保健的战略愿景。新南威尔士州是澳大利亚八个州和地区之一，每个州在更广泛的联邦卫生部下负责全州的医疗保健服务。联邦卫生部的一个关键优先事项是以最低的成本实现最佳的医疗保健结果和体验;以价值为基础的保健为特征。为了解决这一差距，我们的研究旨在协作开发和验证全州公共卫生系统中的临床医生经验措施。本文的目的是报告开发和进行初步验证工作的过程，以创建一个临床医生经验测量，适合用于评估澳大利亚卫生系统中基于价值的护理项目。

设计

在一项连续研究中采用了多方法方法，使用协同设计研讨会来开发临床医生经验测量(CEM)，并进行横断面调查来提供数据，以进行仪器的初步验证。具体来说，为了创建这个新度量，我们采取了以下方法:

1. (1）

   *与临床医生领导共同设计研讨会，以确定临床医生经验的关键组成部分，在已发表的文献和目前可用的医疗保健工作人员经验测量工具的背景下。

2. （2）

   与卫生专业人员进行认知访谈，以完善拟议的调查项目。

3. （3）

   对所提出的工具进行在线调查，以进一步完善项目并评估其结构有效性和内部一致性。

阶段1:合作设计研讨会

采样和设置

来自澳大利亚一个州(NSW)公共卫生系统的护士、医生、药剂师和专职卫生人员的临床医生有资格参加。对于联合设计研讨会，来自新南威尔士州卫生部的临床医生领导被邀请参加两个研讨会中的一个，来自新南威尔士州每个地方卫生区和专业网络(如儿科)，横跨整个州的大都市、区域和农村地区，以及所有服务领域。卫生部通过电子邮件向全国30个实践社区的临床负责人发出了参与联合设计的邀请，并可选择参加所提供的小组会议时间之一。那些希望贡献的人能够表明他们能够参加的时间，这些时间被安排在一天中的不同时间，在两周的时间内安排在一周的不同日子，以确保一系列临床医生可以参与。19位临床医生领导选择参与，最终有12名临床医生参加会议，包括:6名医生;4名专职医疗专业人员和2名护士。

过程

12名临床医生参加了两次90分钟的研讨会，他们响应了共同设计成员(9名男性和3名女性)的邀请，协助开发CEM。成员代表了参与的公共卫生系统内的9个地方卫生区和专业网络。由于2019冠状病毒病的限制，研讨会使用了在线视频会议软件。这两个研讨会都由主要作者(RH)促成。在研讨会之前，向成员提供了一份文献综述的副本，报告了目前关于临床医生提供护理经验测量的证据，以及关键的讨论项目。在第一次研讨会上，小组首先从他们自己的角度讨论了构成临床医生经验的关键组成部分，产生了思想的协同作用，然后在文献回顾证据和目前可用的医疗保健工作人员经验的测量工具的背景下进行了讨论，这些工具可能与评估临床医生经验的新兴组成部分有关[13，14，15］．

在第二场研讨会中，研究小组向成员们展示了一系列现有的量表，这些量表用于衡量与第一场研讨会中讨论的临床医生经验相关的概念。这些量表从研究文献中被确定为那些显示出很强的可靠性。成员们讨论了现有评估临床医生提供护理经验的量表的感知相关性、长度的可行性和信息框架。研讨会成员根据现有量表的相关性、可行性和与项目目标相关的框架，以及需要新项目或量表的概念，确定了他们喜欢的现有量表。在整个过程中，研讨会成员通过持续的讨论和辩论，对临床医生经验的概念进行了反思，这些概念对纳入测量仪器至关重要，那些被认为与全系统测量相关但不重要，以及那些被认为不相关。每次研讨会结束时，主持人都会对讨论进行总结。

在进行了两个研讨会后，临床医生首选的天平和从每个研讨会中确定的项目由研讨会主持人合并成一个原型仪器。然后，产生的原型被分发给研讨会成员，以进一步反馈和改进，然后最终形成一个31个项目的在线仪器——临床医生体验测量(CEM)——该仪器被上传到Qualtrics内部，用于全州卫生系统的管理，以进行验证。这项31个项目的测量包括五个领域:护理质量(李克特量表7分制中有9个项目);心理安全(7点李克特量表中的7个项目);自信/自我效能(李克特7分制量表中的1项);跨专业协作(李克特7分制，共8项);临床医生参与(李克特5分制6项)。

阶段2:初步测试和初始有效性分析

在使用该仪器之前，通过将原型仪器分发给整个卫生系统来自不同专业的25名临床医生，完成了面部有效性分析。

抽样

该仪器通过卫生系统的30个实践社区分发给临床主管，以覆盖大都市、地区和农村地区的各种不同地点和服务。临床医生被邀请审阅在线版本仪器中的每个项目，并在每个项目下方的自由文本框中提供书面匿名反馈，以说明他们是否认为内容与临床医生的经验相关，是否缺少基本内容以及是否易于理解。在线调查开放了2周，以获取这些初步有效性数据，来自农村、地区和城市服务的25名临床医生进行了回应。最后一个评估初始工具的样本包括7名医生、9名护士、5名专职卫生人员和4名临床医生经理。这一过程表明，该工具反映了新南威尔士州卫生部临床医生经验的主要贡献者的基本内容。然后，该仪器被分配给一个更大的小组> 500名临床医生，在第3阶段进行可靠性分析。

阶段3:CEM改进和可靠性分析

取样和程序

与CEM的嵌入式链接通过卫生系统的30个实践社区分发，并可由临床医生匿名完成。该链接在2020年10月期间持续活跃了三周，并发送了一封提醒。一旦链接失效，项目团队就从Qualtrics平台下载数据进行分析。结果数据被用来改进和减少31个项目的仪器，以产生一个具有很强的心理测量特性的仪器，但足够简短，可以由繁忙的临床医生完成。

数据缺失超过10%的受访者的数据被排除在分析之外。其余缺失值使用SPSS v26中的期望最大化算法计算[16，17］．两个与心理安全相关的项目被反向编码，因此项目反应得分越高表明心理安全程度越高。计算频率分布以检验项目是否违反单变量正态性假设(即偏度指数≥3，峰度指数≥10)[18］．对31个项目集草案进行了探索性因素分析，以确定基本因素的数目，并进行必要的初步项目减少工作。斜向旋转进行主轴因子分解，保留特征值因子> 1。如果一个项目在其主因子上加载> 0.6，则该项目将被保留。交叉加载或加载< 0.6的项目被淘汰。

验证性因子分析(CFA)是研究结构效度的常用方法。与探索性因子分析(EFA)一样，CFA是一种统计方法，用于根据数据中的共性将观察到的变量的总数减少为潜在因素。然而，CFA有助于减少测量误差，并允许在潜在因素水平上测试先验模型[19］．在这里，保留的项目通过验证性因素分析(CFA)进行心理测量学评估，使用两个阶段的过程。首先，使用AMOS(版本25)运行单因素同属模型[10］．分析计划包括使用以下策略从每个模型中每次删除一个项目:(i)通过检查因素负荷、修改指标和项目内容来删除项目;(ii)如果每个结构包含至少四个观测变量，则删除项目;以及(iii)如果得到的模型证明模型拟合得到改善，则删除项目[11，12］．其次，采用缩减后的项目集建立全因子模型。每个项目都被加载到它所代表的一个因素上。

通过对因子负荷和修正指标的检验，根据需要进行进一步的项目细化。拟合度采用Tucker Lewis指数(TLI)、比较拟合指数(CFI)、近似均方根误差(RMSEA)和相对卡方(卡方/df)进行评估。TLI和CFI的收益率值范围为0至1.00，大于0.90和0.95的值表示与数据的拟合程度可接受和极好[13］．对于RMSEA，小于.05的值表示拟合良好，而高达.08的值表示总体中合理的近似误差[14］．卡方检验对样本量敏感[15]，因此使用相对卡方(卡方/df)作为拟合指标，其值小于2表示模型拟合良好[16］．每个子量表的信度通过分半信度评估，相当于Cronbach 's alpha(使用SPSS v26)和复合信度(使用AMOS v26)。

阶段1:合作设计研讨会

数据来自12位临床领导者。心理安全评估包括三个独立的现有心理安全量表(7项测量)[20.， 2)自我效能感(单项测量)[21]和3)跨专业合作(8个分项表)[22］．通过研讨会共同创建了两个新的测量方法:基于多纳伯迪安和医学护理质量模型研究所(多纳伯迪安，1962;国际移民组织2000)。另有6项项目是利用维多利亚临床医生参与框架来评估临床医生参与程度的[23］．除了31个项目的综合医疗服务评估机制外，还通过与参与的医疗系统有关的工作坊，共同制定了一系列人口资料项目，如专业角色、工作经验、年龄和专业。

第二阶段:表面有效性和内容有效性

通过面部和内容效度过程从25名临床医生收集的数据表明，所包括的项目与国家卫生系统中雇用的工作人员的范围相关，并进行了微小的编辑，以区分调查布局中有关个人特征的项目集与有关工作角色特征的项目集。这一过程表明，该工具具有可接受的持续时间，繁忙的临床工作人员可以在10分钟内完成。从临床医生那里收到的定性评论建议包括一个自由文本项目，以询问如何改善体验，并询问在心理安全领域使用反向评分项目。收到的评论导致对两个项目的措辞进行了编辑，以使其更加清晰。反向评分项目被保留，因为它们是现有验证量表的一部分，自由文本评论没有添加到核心测量中，但仍然是当地团队可选的附加内容，包括与他们的活动相关的内容。

第三阶段:CEM项目细化和结构效度评估和内部一致性信度分析

数据来自572名接受仪器的临床医生受访者中的433名(应答率为75.7%)，涵盖了表中所示的专业领域1．受访者以女性为主(n= 304;70%)及年龄介乎30至60岁(n= 321;73%)。许多受访者都有几年的工作经验，其中一半以上(n= 225;52%)的受访者在他们的专业领域工作超过10年(表1)．

表格2演示了CEM域内每个项目的描述性统计信息。如表所示2， CEM域内的所有项均不违反既定的偏度和峰度标准。基于EFA和CFA分析，星号项目最终从CEM中删除。EFA发现有四个因素的特征值大于1，解释了72.9%的方差。这四个因素被标记为:(i)心理安全;(ii)护理质量;跨专业合作;(iv)临床医生参与。自我效能这一项与护理质量因素有很大的关系，因此，并没有作为一个单独的因素出现。为了本分析的目的，如果项目的主要因素负荷为> 0.5，则保留项目。

为了进一步完善项目库，对旨在衡量心理安全、专业间合作、护理质量和临床医生参与的项目运行了一系列单因素同质模型(表2)3.)．根据对标准化因子负荷和修改指数的检查，每次删除一个项目，直到保留最强的项目。相对于包含所有项目的完整模型，减少的项目构造显示了更好的模型拟合统计量。

然后使用相同的样本通过CFA对简化后的18项四因素模型进行检验。每个项目都被加载到它所代表的一个因素上。18项四因素模型对数据拟合满意，χ²(129) = 290.42, tli =。98, cfi =。98，RMSEA = .05, with the self-efficacy item collapsed into the quality of care items. The factor loadings for each of the 18-items, ranged from .62 to .94 (米=点)。最终项目的Cronbach 's alpha和复合信度见表4这表明，所有四个因素都表现出很高的内部一致性。因素之间的相关性是显著的，但一般是低到中等(范围=。38至.78)，表明各因素之间具有良好的区分效度[24］．

可靠性

18项四因素模型分别在两个随机分配的子数据集上运行，均产生满意的模型拟合。数据集A (n= 230): χ²(129) = 208.96, tli =。98, cfi =。98，RMSEA = .05; Data-set B (n= 231): χ²(129) = 232.85, tli =。97, cfi =。97，RMSEA = .06 (∆ χ²= 23.9;p>。05年,NS)。

由此产生的最终CEM仪器，遵循已记录的联合制作和验证过程，构成四个领域，包含18个项目，并显示出强大的心理测量特性(表4)．18项四因素模型对数据拟合良好，χ²(129) = 290.42, tli =。98, cfi =。98，RMSEA = .05, with factor loadings ranging from .62 to .94. Cronbach’s alpha (range: .83 to .96) and composite reliability (range: .83 to .97) demonstrated that all four factors had high levels of internal consistency.

CEM包括18个项目，分布在临床医生提供护理的四个领域。据我们所知，CEM是第一个被开发和验证的衡量标准，用于捕捉临床医生提供与基于价值的护理框架相关的护理经验。CEM有18项措施，提供了一个简短的调查工具，可用于常规的全系统基准测试，并为潜在的卫生系统改进活动提供信息。CEM具有很强的内部一致性，可应用于不同学科的临床医生群体，以比较不同队列和一系列医疗保健服务设置中的经验。这种新颖的测量方法可能会进一步验证其心理测量特性，并在国内和国际卫生环境中得到验证。

我们最近的文献综述表明，迄今为止，临床医生的经验通常是在特定举措、护理模式、实践或医疗保健中出现的事件的背景下进行评估的，这些事件位于与临床医生工作相关的心理经验的大量文献中[13］．只有两项确定的工作试图在服务或系统范围内更广泛地评估临床医生的经验[14，15］．这两项确定的调查涉及临床医生经验，作为Picker工作人员调查的一部分，适用于卫生保健工作人员，并与就业事项相关。因此，这些调查很长(≥75个项目)，并且超出了基于价值框架的临床医生经验的范围，例如，评估花名册是否被认为是公平的或释放时是否有足够的通知，个人在完成加班时的疲劳程度以及培训的感知帮助[14］．尽管如此，在共同设计的CEM和现有的员工调查中，临床医生对人际关系及其对患者护理安全的影响的重点关注有相似之处。CEM验证工作中值得注意的是通过执行因子分析建立的域之间的相互关系。领域之间的关系突出了当代问题，如工作场所的心理安全体验，这不仅影响临床医生的经验，而且还影响临床医生在其工作环境中的满意度。必须在人力资源管理的背景下考虑临床医生通过基于价值的护理计划在全系统范围内获得的经验，自COVID-19大流行以来，人力资源管理日益被认识到对优化卫生系统功能的重要性。

影响

CEM在全系统评估中的应用，作为基于价值的护理计划的一部分，可以提供一种方法，用于识别服务、地方和专业团体之间和内部的趋势，以评估或比较基于价值的护理干预和计划的影响。这些数据可以表明关注的领域或需要进一步分析，以指导卫生系统或服务努力解决劳动力和护理质量问题。该工具也可用于劳动力规划，或作为推动员工留任因素的指标。相对较短的调查长度使得它可以很容易地作为基于价值的医疗保健计划评估的一部分实施，与依赖定性数据的冗长员工调查或工具的整理相比，能够及时收集和分析数据。CEM在专注于卫生系统绩效和变化的研究中有进一步的应用，能够在将其作为通用衡量标准的研究之间进行比较。

限制

虽然CEM提供了一个有价值的，新颖的，验证的措施，以评估临床医生的经验，在一个基于价值的护理框架，有显著的潜在选择偏差，可能已经影响了设计和结果仪器的内容。通过与来自单一卫生系统的一小群临床医生共同开发这一测量方法，所得到的测量方法可能受到他们的生活经验以及当地中观和宏观环境因素的影响。研讨会还为与会者提供了当前测量方法的文献综述，以收集临床医生的经验，在研讨会之前，这可能会影响最终的仪器。心理测量测试的数据来自一个大群体，但也来自一个单一的公共卫生系统，受访者以女性为主，联合卫生专业人员比例过高，大多数受访者具有多年经验;这些因素可能形成了最终的数据。这只是验证的第一阶段，除了从跨文化适应的角度进行外部验证外，还应记录其他心理测量特性。由此产生的措施可以评估其与其他卫生系统和背景的相关性，因为人们对创造基于价值的护理越来越感兴趣。因此，我们建议，该仪器需要更广泛的测试和验证，包括在澳大利亚其他州的不同地理位置，国际上，以及来自不同专业的临床医生。

由18个项目组成的CEM提供了一个简短的工具，可用于在基于价值的护理活动和举措的背景下进行常规的全系统基准测试。该仪器在识别和指导系统和服务改进活动以及用于研究方面有进一步的潜在应用。虽然CEM展示了强大的内部可靠性和相关性，以比较不同队列和医疗保健服务设置的不同临床医生群体的经验，但还需要在一系列地区进行进一步验证。这一新措施已证明其适用于一个公共卫生系统，现在可以在国际卫生机构中进一步验证。

支持本研究结果的数据可从新南威尔士州卫生部获得，但这些数据的可用性受到限制，这些数据是在当前研究的许可下使用的，因此不能公开。但是，在新南威尔士州卫生部的许可下，可以向作者要求数据。

提交人感谢支持这项工作的新南威尔士州卫生工作人员。

该项目由新南威尔士州卫生部资助。资助机构负责研究的概念化，但没有参与调查工具的设计。LH和CC作为稿件的作者对与稿件内容相关的数据的解释和稿件的起草做出了贡献。

作者及隶属关系

1. 澳大利亚新南威尔士州悉尼塔拉维拉路75号6层，澳大利亚2109，麦考瑞大学澳大利亚健康创新研究所卫生系统和安全中心

   瑞玛·哈里森

2. 澳大利亚维多利亚州克莱顿惠灵顿路克莱顿校区莫纳什大学医学、护理和健康科学学院护理和助产学院

   伊丽莎白狂热

3. 迪肯大学，伯伍德，澳大利亚

   伊丽莎白狂热

4. 麦考瑞大学澳大利亚卫生创新研究所，澳大利亚新南威尔士州悉尼2109，澳大利亚医疗弹性和实施科学中心

   露易丝·埃利斯

5. 新南威尔士大学妇女和儿童健康学院，悉尼，2052，澳大利亚

   月桂执教

6. 新南威尔士大学悉尼分校人口健康学院，悉尼，2052，澳大利亚

   拉梅什·沃尔波拉，本·罗哈斯-哈里斯和蒂莫西·多宾斯

7. 澳大利亚麦考瑞大学健康创新研究所，澳大利亚新南威尔士州悉尼，2109

   丽贝卡·米切尔

8. 新南威尔士州西部地方卫生区，新南威尔士州布罗肯希尔，澳大利亚，2880

   Sharyn考伊

9. 澳大利亚新南威尔士州北帕拉马塔布莱克敦和西悉尼地方卫生区，2151

   格伦Maberly

10. 新南威尔士州卫生部战略改革处，澳大利亚新南威尔士州悉尼，2065年

    凯瑟琳·陈和利兹·海

贡献

LH和CC对研究进行了概念化。RH领导并管理了导致最终CEM工具和初始手稿草案的两个项目的执行。EM、LM、RW、BHR、GM和SC对测量仪器的开发和完善做出了贡献。LE、RM和RW进行了心理测量分析以完善CEM。除了最终稿外，所有作者都参与了手稿的起草。所有作者均已阅读并批准稿件。

相应的作者

对应到瑞玛·哈里森．

伦理批准并同意参与

本研究报告了一种测量工具的设计，该工具使用作为合作伙伴组织日常活动一部分收集的卫生系统数据。《2010年新南威尔士州公共卫生法》允许将这些数据用于卫生服务管理和提高质量的目的，而不需要伦理批准。由于该项目符合法规规定的标准，因此不需要伦理委员会的批准，也不寻求放弃访问数据。研究中使用的数据是匿名的。我们确认所有的方法都是按照澳大利亚医疗保健系统的相关指南和规定执行的。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

LH和CC受雇于新南威尔士州卫生部。其他作者没有相互竞争的利益。

出版商的注意

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