住院围手术期患者慢性药物治疗问题的发生率及药师干预:一项回顾性观察研究

背景

慢性药物的术前管理不充分会使围手术期患者处于危险之中，并造成手术过程中不必要的延误。本研究旨在调查住院围手术期患者慢性药物治疗问题(CMTPs)的发生率，并评估药师干预措施的相关性。

方法

我们对2018年11月至2019年4月住院成人患者中由药剂师主导的慢性药物术前管理进行了回顾性研究。根据欧洲药学服务网络分类V9.1对记录的药物相关问题(DRPs)进行回顾性回顾和分类，并使用多项回归模型进行分析以确定危险因素。

结果

共记录254个DRPs，平均每个患者0.52个DRPs。治疗安全性(66.9%)是最常见的DRP。围手术期DRPs和非围手术期DRPs的最常见原因分别为药物选择(72.9%)和患者相关(50.8%)。292项记录在案的干预措施中，71.6%被临床医生和患者完全接受。大部分(68.9%)记录的问题已完全解决。共病数量(OR = 3.815)和慢性药物服用数量(OR = 1.539)是DRPs发生的危险因素。

结论

本研究结果提示，在外科病房中，以药师为主导的慢性药物治疗管理可能是降低药物相关手术风险、优化慢性疾病长期治疗药物治疗的有效方法。

半数围手术期患者有服用慢性药物史[1］．许多研究表明，慢性药物的术前管理不充分不仅会使患者处于危险之中，还会造成手术过程的不必要延误[1，2，3.，4］．因此，围手术期慢性用药的潜在风险是一个重要的患者安全问题。但是，如果出现慢性药物治疗问题，则无法到口腔专科医院咨询医生。根据已发表的参考文献，药剂师是医疗团队的理想成员，可以支持多学科护理团队，重点是识别和解决药物相关问题(DRPs)，通过执行药物护理活动，如进行药物调节，审查药物订单，以及为患者提供教育和咨询，以改善患者的结果[5，6，7］．因此，临床药师作为术前团队的一员，可能在慢性药物治疗管理中发挥重要作用。

许多研究记录了不同环境下药房服务对慢性疾病患者的积极作用，其中一些研究结果支持了药剂师积极参与优化围手术期患者的用药管理[6，7，8，9］．以往的研究主要集中在外科病房的药物调节和药物单的DRPs [6，7，10，11］．很少有关于外科病房中CMTPs的特征和药剂师干预的结果的研究。

DRP的定义是"涉及药物治疗的实际或潜在干扰预期健康结果的事件或情况" [12］．欧洲药品护理网络(PCNE) DRPs分类V9.1是一个已建立的系统，已经过多次修订，以成为在多种情况下对DRPs进行分类的有效工具[5，13，14］．它不同于其他制度，因为它把问题从原因中分离出来。

在本研究中，我们旨在评估药师主导的慢性药物治疗管理对住院围手术期患者的意义，并评估DRPs发生的危险因素。

研究设计与设置

这项回顾性观察研究是在中国的一所高等口腔医院进行的。对电子病历和临床药师查房记录进行了评价。纳入标准为首都医科大学附属北京口腔医院2018年11月至2019年4月口腔颌面外科住院的成年患者。在研究期间多次入院的患者在每次入院时都被视为另一位患者，因为每次住院期间可能会经历不同的DRPs。将记录不完整的患者排除在外的原因有:(1)入院后48 h内因沟通障碍或药师因各种原因无法联系到患者，导致信息缺失，未能及时干预的患者;(2)药师介入前72 h内出院的患者。

描述临床药师使用的推荐过程

住院患者接受多学科团队的护理，其中包括在工作日提供药学服务的临床药剂师。临床药师使用患者健康信息表(见补充材料)1)，以面对面的方式收集及记录病人的资料。此表格是为在口腔颌面外科治疗的病人而设计的[15］．临床药师回顾了慢性药物治疗并提供了适当的干预措施。住院期间对患者进行随访。确定了可能影响手术结果或慢性疾病治疗的潜在或表现出的cmtp。潜在的问题是那些可能发生的问题，而已显现的问题是那些已经发生的问题。已参照现行的指引，记录有关的主要指标及其可能的原因[16，17，18，19，20.]、既定文献[21，22]，以及MCDEX等标准化数据库^®, Lexicomp^®，和UpToDate^®．只有在2019年更新的Beers标准中分类的药物[21在65岁及以上的患者中，记录为“对大多数老年人可能不合适的药物”。在观察期间，临床药师查房记录中记录所确定的DRPs、提出的干预措施、对干预措施的接受程度和结果。在本研究中，最终决定由两名临床药师通过讨论。一名药剂师积极在病房工作，另一名药剂师提供咨询。两名临床药师均获得中国国家卫生健康委员会颁发的临床药学培训证书，并具有6年以上医院药学工作经验。

数据收集和提取

我们从电子病历和临床药师查房记录中收集数据。这项研究是根据《赫尔辛基宣言》进行的。在数据收集过程中，患者姓名被删除，以保护患者隐私。收集和提取的人口统计学和健康相关数据包括:性别、年龄、入院诊断、个人病史、实验室数据、用药史、记录的DRPs、干预措施、接受度和结果。根据有效成分的数量确定药物的组合;然而，这并不适用于草药产品和膳食补充剂。病人的诊断按《国际疾病分类第11版》(ICD-11)分类[23］．

DRPs的评估和分类

我们根据PCNE分类V9.1对记录的drp进行回顾性分析和分类。在原因类别中，我们删除了“剂量选择C3”、“治疗持续时间C4”、“配药C5”、“药物使用过程C6”、“患者转移相关C8”，因为这些类别没有记录到问题。仅发生在围手术期(本研究中手术住院患者定义为入院至出院期间)且可能影响手术结果的DRPs记为“围手术期问题”，其余在慢性病治疗过程中存在且可能影响慢性疾病长期治疗的DRPs记为“非围手术期问题”。

数据分析

连续变量以均数±标准差表示;标称数据表示为n(%)。数据采用SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 25.0版本进行分析。使用逻辑回归来确定DRPs的存在与性别、年龄、合并症数量和慢性药物数量之间的关系。应用无条件逻辑回归分析，变量与P< 0.2被纳入多变量逻辑回归分析，其中变量的选择是逐步进行的。单因素和多因素分析的结果以95%置信区间(95% ci)的比值比(or)报告。值为P< 0.05为有统计学意义。

病人的特点

2018年11月至2019年4月共收治573名成年患者(入院);纳入488例(85.2%)患者，其中23例患者在研究期间多次入院。85例患者因入院48小时内不确定用药史(9.1%)和住院时间少于72小时(5.8%)被排除在研究之外。患者平均年龄为52.0岁±15.0岁(18-86岁)。195例(40%)患者在入院时服用慢性药物，其中11例无慢性疾病。入院时最常见的慢性药物为硝苯地平(43/ 195,22.1%)、氨氯地平(35/ 195,17.9%)和二甲双胍(34/ 195,17.4%)。192例(39.3%)患者存在合并症(定义为慢性疾病或需要长期治疗的疾病)，其中8例入院时未服用慢性药物。最常见的共病为高血压(140/192,72.9%)、糖尿病(64/192,33.3%)和血脂异常(47/192,24.5%)。有关患者人口统计学和其他临床特征的详细信息见表1．

drp的详细信息

总共记录了254个DRPs，平均每个患者的DRPs率为0.52。在纳入的488例患者中，147例(30.1%)至少经历过一次DRP。此外，接受慢性疾病/治疗的患者(n= 203)经历了至少一次DRP。如表所示2，主要问题包括“治疗安全”(66.9%)，其次是“治疗效果”(30.7%)及“其他”(2.4%)。所有记录的DRPs进一步分为围手术期(144/ 254,56.7%)和非围手术期(110/ 254,43.3%)，以及潜在的(179/ 254,70.5%)和表现的(75/ 254,29.5%)。根据2019年更新的Beers标准，有7个治疗安全问题与潜在的不适当用药有关。老年人(≥65岁)最常见的不恰当使用药物是埃佐匹克隆(n= 3)，其次是利血平(> 0.1 mg/天)(n= 2)、硝苯地平(立即释放)(n= 1)，艾司唑仑(n= 1)。

围手术期DRPs最常与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)和血管紧张素II受体阻滞剂(arb)(75/ 144,52.1%)、抗血小板药物(20/ 144,13.9%)和钙通道阻滞剂(19/ 144,13.2%)相关。非围手术期DRPs最常与胰岛素(13/110,11.8%)、磺酰脲类药物(12/110,10.9%)和草药制品(12/110,10.9%)相关。

DRPs的原因

每个DRP可能有不止一个原因。共记录了268个原因;引起围手术期DRPs的占53.7%;46.3%为非围手术期DRPs。围手术期DRPs的主要原因是“药物选择C1”(72.9%)，其次是“药物形式C2”(19.4%)和“患者相关C7”(7.6%)。非围手术期DRPs的主要原因是“患者相关C7”(50.8%)，其次是“药物选择C1”(46.0%)和“其他C9”(3.2%)。表格3.显示了围手术期DRPs和非围手术期DRPs原因的细节和例子。

干预和接受

每个DRP可以有一次以上的干预。临床药师总共提出了292项记录在案的干预措施，旨在解决记录的DRPs。解决围手术期DRPs的最常见干预措施是在处方医师水平(92.9%)，而解决非围手术期DRPs的最常见干预措施主要是在患者水平(71.7%)。大多数(71.6%)的干预措施被临床医生或患者接受并完全实施，其次是被接受但实施情况未知的干预措施(22.2%)。表格2展示了干预和接受的解释。

干预结果

在254个记录的DRPs中，干预的主要结局为“解决O1”(68.9%)，其次是“未知O0”(14.2%)，“部分解决O2”(13.0%)和“未解决O3”(3.9%)。对于围手术期DRPs，有94个可能导致围手术期高血压或低血压风险的潜在DRPs在高血压患者中被预防;在糖尿病患者中成功预防了23个可能导致围手术期高血糖或低血糖危险的潜在DRPs;入院时服用抗凝剂、抗血小板药物或银杏、人参等草药产品的患者，避免了14种可能导致出血过多或血栓栓塞并发症的潜在DRPs。在非围手术期DRPs中，完全解决的DRPs多为“可能发生药物不良事件”(21/ 42,50.0%)。部分解决的DRPs和状态不明的DRPs以“药物治疗效果不佳”居多(15/22,68.2%;未解决的DRPs多为“可能发生的药物不良事件”(6/10,60.0%)，原因是患者缺乏配合。对围手术期DRPs和非围手术期DRPs的干预措施的详细描述见表4而且5,分别。

DRPs发生的潜在危险因素

logistic回归分析结果见表6．单因素分析显示，性别、年龄、合并症数量和慢性用药数量均存在差异P值< 0.2。在整个模型中对这些因素进行了分析。结果表明，合并症数量和慢性药物数量有统计学意义(P< 0.05)， or分别为3.815、1.539，对应的95% ci分别为2.297、6.337、1.153、2.055。

据作者所知，这是中国口腔医院首次对围手术期患者CMTPs进行分类评估，并分析药师干预措施的效用的回顾性研究。我院要求住院患者在入院时自备慢药，且麻醉前评估一般在手术前一天进行，因此运用药师知识进行慢药治疗管理十分重要。本研究表明，以药剂师为主导的慢性药物治疗管理显著地预防了潜在DRPs的发生，并解决了已发展的DRPs。

在我们的研究中，30.1%的患者经历了至少一次DRP，平均每位患者DRP率为0.52，这与以往使用PCNE分类评估DRP的研究结果不同[24，25］．一项对住院外科患者的分析报告显示，该研究中19.6%的患者有DRPs，平均每位患者有0.3个DRPs [24］．另一项研究发现，在肿瘤病房，83.2%的患者有DRPs，平均每位患者有3.5个DRPs [25］．与其他研究结果相比，本研究中观察到的DRPs数量的差异可能有几种解释。首先，我们的研究是在口腔医院进行的，而不是在综合医院。在中国，由于口腔医院没有医生会诊，一般只有身体状况良好的患者才会住院进行口腔或颌面外科手术。其次，我们的研究集中在CMTPs上，没有分析与手术相关的药物顺序。此外，我们的研究报道，在72.4%的慢性疾病/治疗患者中检测到至少一种DRP，这突出了临床药师在围手术期帮助进行慢性药物管理的必要性。

本研究中可能发生的药物不良事件是最常见的术前DRPs，这与之前的研究结果一致[11］．众所周知，长期服用药物的围手术期患者发生并发症的风险很高。例如，在本研究中，接受自由皮瓣重建手术的患者术后需要鼻饲数天。然而，硝苯地平，本研究中使用的最常见的慢性药物，通常以控释配方提供，如果在给药前碾碎它可能会导致低血压。此外，出于对可能出现低血压的考虑，手术晨间应停用ACEIs和arb。临床药师应与外科医生协商，确定应停止或更换哪些慢性药物，并建议替代药物，以减少与CMTPs相关的术前风险的发生。

在本研究中，临床药师不仅关注术前drp，而且积极干预非术前drp。“药物治疗效果不佳”和“可能发生药物不良事件”是非术前DRPs最常见的两个问题亚型。本研究发现，许多血糖控制不良的患者缺乏对适当营养和运动重要性的认识，使用或储存胰岛素笔不正确。本研究中缺乏有效性的高发和安全性问题凸显了临床药师支持住院患者慢性疾病自我管理的必要性。

对于围手术期DRPs，干预的高接受率(92.9%)和改善的结果可以用以下事实来解释。首先，在病区积极工作的临床药师接受了大量的临床药学专业培训(包括3年的普通药学实习住院医师、2年的专科住院医师和1年的临床药师培训)。第二，经过三年多的合作，外科医生非常愿意让临床药师加入治疗团队。第三，大多数围手术期DRPs的解决方案通常是明确的。此外，非围手术期DRPs干预的接受率为47.8%，低于其他研究[8，25］．这主要是由于尽管39.1%的干预措施被接受，但实施情况未知，这主要与患者是否去看医生或出院后患者的依从性是否改善有关。

多因素分析显示，合并症数量和慢性药物服用数量是DRPs发生的危险因素，这与其他研究的结果一致[26，27］．因此，临床药师应密切监测有多种合并症或多重用药的患者。在我们的研究中，年龄和性别不是与DRPs发展相关的危险因素，然而，以往的研究结果并不一致。一项针对心血管疾病患者的研究发现，年龄和性别并非DRPs的危险因素[28］．然而，Mateti等人[29]揭示了年龄和女性性别是发生DRPs的危险因素。

本研究有一定的局限性。首先，这项研究不涉及慢性药物的处方和配药过程。因此，由于缺乏必要的信息，可能遗漏了一些紧急数据发布点。第二，由于本研究是在口腔专科医院进行的，结果可能无法推广到其他医院。最后，一个主要的限制是我们无法确定干预措施对健康结果的影响，因为我们的研究是回顾性观察性质的，缺乏对照组，出院后缺乏患者信息。

本研究的结果促进了临床药师参与多学科团队，提高围手术期慢性用药安全，这对于在中国外科病房发展和实施临床药师主导的慢性用药治疗管理至关重要。临床药师主导的慢性药物治疗管理对住院围手术期患者健康结果的影响可以在未来的长期随访随机对照试验中进行评估。

在本研究中，慢性疾病/治疗围手术期患者中普遍存在cmtp。基于我们的研究结果，以药剂师为主导的慢性药物治疗管理显著地防止了可能影响手术结果的潜在DRPs的发生，并解决了一些可能影响术前患者慢性疾病长期治疗的DRPs。这些结果表明，在外科病房中，由药师主导的慢性药物治疗管理可能是一种有效的方法，有助于降低术前患者药物相关手术风险，优化长期治疗慢性疾病的药物治疗方法。

在研究期间生成和/或在当前研究期间分析的数据集可根据合理要求从通信作者处获得。

CMTP:

慢性药物治疗问题

组成:

与毒品有关的问题

PCNE:

欧洲药学服务网络

ICD-11:

《国际疾病分类第11版》

SPSS:

社会科学统计资料包

或者:

优势比

置信区间:

置信区间

人:

世界卫生组织

ACEI:

血管紧张素转换酶抑制剂

ARB:

血管紧张素受体阻滞剂

TDM:

治疗药物监测

作者非常感谢北京口腔医院工作人员的支持。

本工作由北京市健康促进研究基金(CFH2020-2-2143)、国家自然科学基金(82072984)、北京市教委项目(KM202110025008)、首都医科大学附属北京口腔医院创新基金(21-09-25)资助。

作者及隶属关系

1. 首都医科大学附属北京口腔医院药剂科，北京100050

   程海婷，刘洪涛，沈国良，赵婷

2. 北京医院药剂科;国家老年学中心;中国医学科学院老年医学研究所;临床药物风险评估与个体应用北京市重点实验室(北京医院)，北京100730

   明赵

3. 首都医科大学附属北京口腔医院口腔颌面头颈肿瘤科，100050，北京

   Zhi-En冯

贡献

H.C.和Z.F.设计了实验。h.c.， T.Z, G.S.和H.L.进行了实验。h。c。t。z。和g。s。收集并分析了数据。H.C.和m.z写了手稿。H.C.和Z.F.修改了手稿。所有作者都审阅了手稿。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Zhi-En冯．

伦理批准并同意参与

本研究获首都医科大学附属北京口腔医院机构审查委员会(No: CMUSH-IRB-KJ-PJ-2022-09)批准。批准日期为2022年4月25日。这项研究使用的程序符合《赫尔辛基宣言》的原则。首都医科大学附属北京口腔医院机构审查委员会放弃了知情同意的要求。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明，他们没有与本文内容相关的竞争性利益。

出版商的注意

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