马拉维卫生保健提供者对使用米索前列醇治疗不完全流产的看法

背景

在马拉维，堕胎只有在挽救孕妇生命的情况下才合法。对不安全堕胎并发症的治疗对本已贫困的卫生保健系统产生了巨大影响。尽管手动真空抽吸(MVA)和米索前列醇是前三个月不完全流产的推荐治疗方案，但在马拉维，使用刮除术的手术管理仍然是主要治疗方法之一。米索前列醇和MVA更安全、更便宜，而尖锐刮宫有更大的并发症风险，如穿孔和出血，需要全身麻醉和临床医生。目前，马拉维正在努力增加米索前列醇在不完全流产治疗中的使用。为了成功实施米索前列醇，卫生保健提供者对这一问题的看法至关重要。

方法

采用定性方法探讨医疗保健提供者对米索前列醇治疗不完全流产的看法，采用半结构化深入访谈。在一家城市公立医院采访了10名医疗服务提供者。每次访谈平均持续45分钟。在参加米索前列醇使用培训干预9个月后，于2021年3月和4月对不同干部的卫生保健提供者进行了采访。访谈被记录，逐字转录，并使用“系统文本浓缩”进行分析。

结果

卫生保健提供者报告了增加使用米索前列醇的许多优点，如减少工作量、减少住院、减少感染和任务转移。药物的可获得性和对患者的益处也被强调为重要。然而，也发现了一些挑战，比如决定谁有资格使用这种药物和治疗失败。由于这些原因，一些卫生保健提供者仍然选择手术治疗作为他们的主要方法。

结论

本研究的结果支持在马拉维增加使用米索前列醇作为不完全流产治疗的建议，因为受访的卫生保健提供者看到了该药的许多优点。为了扩大其使用范围，适当的培训和监督是必不可少的。要改变临床实践，需要可持续和可预测的供应。

简明英语摘要

不安全堕胎是全球孕产妇死亡的一个主要原因。不安全堕胎是指由不具备所需技能或设备的人终止意外怀孕，这可能导致严重的并发症。在马拉维，堕胎后并发症很常见，产妇死亡率是世界上最高的。妊娠残留产物，称为不完全流产，在自然流产和不安全人工流产后很常见。治疗不完全流产有几种方法，米索前列醇在其他低收入国家治疗不完全流产已经取得成功。这项研究探讨了卫生保健提供者使用米索前列醇治疗不完全流产的看法，以及该药物是否可以被马拉维卫生保健专业人员完全接受。就使用这种药物治疗不完全流产的问题，对马拉维一家医院的保健人员进行了个别访谈。这项研究显示，受访的卫生保健提供者对米索前列醇使用的增加感到满意。他们强调了若干好处，如工作量减少，并使任务转移成为可能，以便各种医院干部现在可以治疗不完全流产患者。卫生保健工作者还观察到，与其他治疗方法相比，接受该药物治疗的女性受益。 The challenges mentioned were finding out who was eligible for the drug and drug failure. This study supports scaling up the use of misoprostol in the treatment of incomplete abortions in Malawi; the Ministry of Health and policymakers should support future interventions to increase its use.

不安全堕胎是孕产妇死亡的一个主要原因，在有严格堕胎法的国家尤其如此[1］．世界卫生组织(世卫组织)将不安全堕胎定义为由不具备所需技能的人员和/或在没有最低医疗标准的环境中终止意外怀孕的程序[1］．尽管马拉维的产妇死亡率有所改善，但产妇死亡率仍然很高，为每10万活产439人，但没有撒哈拉以南地区的其他一些国家高[2，3.］．马拉维有严格的堕胎法，只有为了挽救孕妇的生命，终止妊娠才合法[4］．尽管如此，据估计，马拉维每年发生14万起人工流产，导致许多并发症;这些对马拉维卫生系统产生了巨大影响，并导致该国孕产妇死亡率高[2，5，6］．一些有经济资源的马拉维妇女可以在私人诊所由专业人员进行安全堕胎[5］．然而，大多数人工流产是由传统治疗师或妇女自己使用不安全的方法进行的[7］．流产或堕胎后最常见的并发症是子宫内残留的妊娠产物，如不加以治疗，可导致出血、感染和死亡[8］．尽管安全人工流产后可能发生并发症，但这种情况很少见，大多数不完全流产发生在不安全人工流产或流产后[8，9］．堕胎后需要治疗并发症的妇女人数众多，这对本已贫困的卫生系统来说是一个沉重的负担[10，11］．多年来，马拉维议会一直在讨论放宽限制性堕胎法，但到目前为止，还没有任何改变。12］．因此，需要努力提高计划生育和治疗不安全堕胎后的并发症。

不完全流产可通过子宫排出来治疗，这可通过手术、药物或等待(等待产物自然排出)来完成[1，13］．世卫组织和国际妇产科联合会(FIGO)建议，当子宫大小小于或等于14周时，使用手动真空抽吸(MVA)进行手术治疗或使用米索前列醇进行药物治疗[1，14］．这两种方法比尖锐的手术刮除法更便宜，并发症的风险更小，也更容易使用[1，15］．根据这些建议，MVA是马拉维不完全流产的推荐手术治疗方法[16］．然而，研究表明在大多数情况下使用尖锐的手术刮除术，而很少使用米索前列醇[10，17，18］．先前的研究表明，在马拉维南部，米索前列醇用于治疗不完全流产的比例低至1.3% [8］．尽管米索前列醇可在公立和私立医院用于治疗产后出血，并可凭医生处方在当地药店购买[19，20.］．妇女有可能在药店外获得米索前列醇，但马拉维还没有研究证实这一点。有很多原因，为什么尖锐刮宫仍然是不完全流产的主要治疗方法，即使它违反了指南。马拉维卫生保健工作者报告说，在使用MVA方面存在障碍，例如设备损坏、缺乏设备、缺乏训练有素的工作人员以及缺乏时间和领导层的支持[18］．考虑到MVA的挑战，在堕胎后护理(PAC)中增加米索前列醇的使用可能是马拉维和其他有限制性堕胎法的低收入国家的前进方向。马拉维的一项研究发现，保健人员知道米索前列醇是治疗不完全流产的一种选择，但由于不熟悉而没有使用这种方法[21］．米索前列醇使用率低的其他原因是害怕滥用或失去随访[21，22］．

一些研究建议在低收入国家使用米索前列醇，因为它在低资源环境中的许多实际优势可能会改善PAC [23，24，25，26］．已经确定了实施米索前列醇的不同障碍，例如与提供者和政策层面使用米索前列醇有关的担忧、人员配备不足、提供者和最终用户缺乏知识以及库存耗尽[27］．最近，在马拉维的五家公立医院进行了一项干预研究，以增加该药物在PAC中的使用。干预地点的卫生保健工作者接受了如何在PAC中使用米索前列醇的培训。卫生保健提供者对该药物的认识对于增加在马拉维不完全流产治疗中使用米索前列醇的努力至关重要。本研究的目的是探讨卫生保健提供者在马拉维不完全流产治疗中使用米索前列醇的看法。

研究设计

定性研究设计包括使用半结构化访谈指南进行面对面深入访谈。主题指南是基于对相关文献的回顾和作者与采访者之间的讨论而制定的。

研究环境和干预

这项研究在利隆圭的一家公立地区医院进行。这家地区医院覆盖马拉维中部的一个城区。该设施是随机选择作为一个更大的干预研究使用米索前列醇治疗不完全流产的一部分。选择该医院进行这一定性研究的原因是该医院位于城区，交通方便，可接受访谈的卫生工作者数量多。作为一项干预研究的一部分，该医院的保健人员参加了一项关于使用米索前列醇治疗不完全流产的培训干预。培训干预于2020年7月进行，其中包括一个关于使用米索前列醇管理不完全流产患者的3小时课程。在培训期间，向卫生保健工作者提供了评估患者以确定治疗资格的建议。不完全流产和子宫大小小于妊娠12周的妇女口服米索前列醇600 mcg或舌下给予400 mcg。布洛芬或扑热息痛被用来缓解疼痛。妇女留院4-6小时观察。 Those living within a short distance from the hospital were treated as outpatients. All women were offered family planning counseling and advised to return to the hospital if experiencing complications such as excessive bleeding or signs of infection. All women were advised to return for a follow-up visit one week later. The interviews with health care workers took place in March and April 2021.

研究参与者

所有参与者都是参与不完全流产管理的保健工作者。除一人外，所有受访者都参加了使用米索前列醇治疗不完全流产的训练干预。采用有目的性和方便抽样的方法进行选择。为了创建三角测量，我们招募了不同的干部、性别和经验水平。28］．

数据收集

访谈由一名训练有素的当地数据收集人员进行，他熟悉当地环境和背景，但不是研究团队的成员。使用了主题指南，涵盖了使用米索前列醇的优点、缺点、后果和其他个人经验等领域。采访者是一名马拉维注册护士/助产士，她主要在非政府组织工作，在数据收集期间没有正式就业。访谈是用英语进行的，因为所有参与者都对这门语言很熟悉。为了确保舒适的环境，采访是在设施的一个私人房间里单独进行的。访谈每次持续约45分钟。采访被记录下来;为了确保匿名性，没有包含姓名或个人信息。每个参与者都有书面的知情同意书。参与是自愿的，参与者被保证隐私和保密，并可以在任何时候自由退出研究。 No participants withdrew from the study.

数据分析

研究人员在数据收集的同时密切合作并并行地分析了数据。访谈被逐字记录下来，并由第一批作者检查清楚。访谈采用Malterud [29］．该方法包括四个步骤。首先，以开放的心态阅读抄本几次，熟悉材料和结构，从混乱到主题的印象。接下来，重新阅读这些记录，以识别和整理可能阐明研究问题的意义单元。初步主题被用来给类似的陈述和意义一个相关的代码。然后将意义单位和代码进行浓缩。浓缩文本形成分析文本，并给出最后的类别。结果通过使用匿名采访引用来说明。在分析过程中，有些代码合并了，有些代码发生了变化。使用NVivo软件组织代码。 After three interviews, a pre-analysis was done to get an overview of the data and ensure the data matched the aim of the study. To illustrate the process, an example of the analytical process is presented in Fig.1．

共采访了10名卫生保健工作者。参与调查的受访者、医生、临床主任、注册护士/助产士及护士/助产士技术员的分布载于附表1．

从分析中得出的主要类别和子类别见表2．

米索前列醇很容易获得

一般来说，米索前列醇在医院很容易得到。然而，一些与会者解释说，米索前列醇有时缺货，但只有几天。他们描述说，当他们无法获得药物时，这是非常具有挑战性的。一位医生解释说，如果他们很少使用米索前列醇，他们会优先考虑产后出血的患者。一些与会者指出，过去米索前列醇的供应较少，但情况已有所改善。所有与会者都同意，医院管理层支持使用米索前列醇，因为他们努力提供这种药物，并鼓励每个人在有需要时使用。

是的，通过确保我们全年都有米索前列醇，我认为他们(管理层)是支持的。他们考虑到我们医院确实需要这种药。(…)我们这里不缺米索前列醇。这种事时有发生，但千载难逢。

(参加者6，护士/助产士)

与会者说，每一个需要米索前列醇治疗病人的保健工作者都可以在有这种药物时获得这种药物。但是，必须记录药物的使用情况，因为如果工作人员可以免费获得药物，他们就可以在私人医院服用并出售药物，从而导致他们自己的医院出现短缺。

问题转换

护士发现现在治疗的延误减少了，因为他们不需要等待训练有素的人员做MVA和刮宫，因为所有的护士都可以用米索前列醇对不完全流产进行完全治疗。如果是妊娠前三个月的不完全流产，护士对用米索前列醇治疗有信心。大多数参与者认为米索前列醇易于使用和监测。临床医生和医生解释说，他们非常满意的事实，他们可以委托一些不完全流产的管理，并表示，他们不必在米索前列醇治疗期间。

作为临床医生，我们正在做手术治疗。但是现在，即使是护士，只要你给他们适当的指示，他们就能给病人使用米索前列醇并监测病人。如果出了什么问题，他们会告诉我们的。

（参与者5，医生)

大多数与会者表示，他们在使用米索前列醇方面没有得到管理层或领导层的监督。如果有一个新员工，一位医护人员会解释如何以及何时使用米索前列醇。一位护士强调说，她对这种监督很满意。一位医生认为，大多数员工都知道米索前列醇的剂量和使用方法，如果人们使用不当，管理部门会提供监督。然而，护士/助产士技术人员希望接受更多的培训。他们希望得到关于他们工作的反馈，并了解有关使用米索前列醇的适应症、禁忌症和副作用的最新情况。

至少，如果有人能过来看看我们在做什么。我们如何管理使用米索前列醇的病人。(…)我很想听到一些赞美，是的，也许有人应该说些什么:你做得很好，或者你应该改进一下。

(参加者10，护士/助产士技术员)

减少工作量

一些参与者强调，米索前列醇减轻了他们的工作量，因为用米索前列醇治疗患者的时间比用MVA或刮宫术要短得多。参与者解释说，使用米索前列醇治疗的患者可以作为门诊病人治疗，从而减少了医院的拥挤。以前他们的病房里有很多病人，因为几乎所有接受手术治疗的病人都必须住进医院。因此，保健提供者对米索前列醇非常满意，因为许多患者在治疗后可以直接回家。此外，一位卫生保健提供者强调，他们现在可以治疗比以前更多的病人。

过去我们应该为每个人做MVA，但我说…我的意思是，工作量少了，结果却和以前一样(…)，这是值得高兴或满足的事情。

(参与者5，医生)

更少的感染

许多与会者强调米索前列醇可降低感染风险。他们解释说，虽然他们在做MVA时尽量无菌，但有时手术设备没有正确清洁，他们可能会在做手术时引入感染。因此，他们认为米索前列醇比外科手术更安全。一位医生解释说，许多患者死于流产后败血症，使用米索前列醇的一个关键方面是降低这种并发症的风险。另一方面，许多医疗保健提供者担心怀孕超过前三个月的患者会有更多的残留产品。在这些情况下，一次剂量的米索前列醇可能无效，然后女性可能会因治疗失败而最终患上败血症。尽管如此，这些提供者表示，在使用米索前列醇后，由于感染而入院和再入院的人数减少了，因此他们使用的抗生素也减少了。

它(米索前列醇)有帮助，而且非常重要，因为它可以防止感染，因为(……)任何侵入性手术都有将一些生物体引入患者体内的风险。所以使用米索前列醇比使用MVA更安全。

(参与者8，护士/助产士)

时间不是浪费

使用米索前列醇，治疗没有延误，因此节省了时间。这被强调为妇女的一个好处，因为她可以回家照顾家人或做其他生意，而不是呆在医院里。

米索前列醇的好处是病人不会在医院呆太久。(…)看完医生后，病人当天就回来了……而对于MVA，则意味着患者将被收治。

(参与者3，临床主任)

然而，一位医生指出，如果女性有很多残留产品，这通常发生在怀孕前三个月之后，米索前列醇就不能按计划发挥作用。这些患者最终可能会比接受手术治疗的患者在医院呆得更久。

无穿孔，疼痛减轻

一些参与者提到他们更喜欢米索前列醇而不是MVA和刮宫，因为在使用侵入性手术时有穿孔子宫的风险。因此，米索前列醇被认为对病人更安全，而且医护人员不必担心这种并发症。MVA的过程被描述为非常痛苦的妇女，需要强镇痛药，但并不总是可用的。因此，患者可能只接受轻微的止痛药，使整个过程非常痛苦。强调患者不需要经历米索前列醇麻醉的整个过程，也不需要经历术后疼痛。

是的，米索前列醇对患者有益，因为MVA手术本身非常痛苦。由于药物(强效止痛药)的稀缺，大多数情况下，我们在做MVA时不使用所需的药物，比如哌替啶。不，我们只是有时给他们泮纳多，有时给他们双氯芬酸。

(参加者1，护士/助产士)

大多数不完全流产的患者都有持续出血，由于米索前列醇收缩子宫，有助于控制出血。患者还会出现发冷、发烧和腹泻等副作用。然而，总的来说，大多数参与者表示，根据他们的经验，米索前列醇对患者利大于弊。

米索前列醇的有效性

参与者对米索前列醇的疗效满意。只要按照指南在正确的孕龄开了这种药，就会被认为是有效的。一位保健工作者明确指出，米索前列醇可能是胎龄低于12周的子宫排出最可靠的方法之一。

我想说它非常有效。你只需要把它用在正确的病人身上。如果你把它用在正确的病人身上，它是有效的。

(参与者5，医生)。

尽管他们对药物的有效性表示满意，而且自从使用米索前列醇以来，他们在工作中更快乐，但大多数参与者也担心使用它的挑战。主要担心的是治疗失败和妇女返回并发症。尽管他们认为这种药物在大多数情况下是成功的，但卫生保健提供者担心，一些参与者返回时带着保留的产品。其中一名护士说，即使只有一小部分患者带着保留产品回来，这仍然有太多的并发症。许多卫生保健提供者特别担心患者因治疗失败和败血症而返回。因此，一位临床官员表示，他更喜欢MVA而不是米索前列醇。

但就缺点而言，我想说的是，有些缺点并不能产生所需的结果。他们回来了，当RPoCs[保留的概念产物]还没做完，我们就做手工抽真空。

(参加者2，护士/助产士技术员)

诊断胎龄的挑战

在选择患者是否应该使用米索前列醇、MVA或刮宫排空时，参与者解释说，他们必须估计怀孕的胎龄和妊娠产物的保留量。他们大多同意，如果孕龄小于12周，他们会进行MVA或使用米索前列醇。如果有少量的残留产物，他们通常会给米索前列醇，如果有更多的产物，他们会更喜欢MVA。一些参与者解释说，他们总是送病人去做超声波扫描，以准确地确定残留产品的数量。其他人则只在不确定的情况下才送病人去做扫描。如果孕龄大于12周小于27周，则首选刮宫治疗。参与者解释说，当胎龄超过12周时，他们不能使用米索前列醇，因为这可能会导致太多并发症。

对于孕龄小于9周的孕妇，通常的做法是给予米索前列醇，卫生保健工作者对此感到满意。然而，几位与会者表示，很难确定怀孕8周或9周以上的胎龄，因为很难知道怀孕是在妊娠早期还是中期。因此，很难决定该妇女是否有资格使用米索前列醇。卫生保健提供者一致认为，记录历史对于确定正确的胎龄至关重要，但这可能具有挑战性。一些人解释说，记录历史取决于卫生保健工作者非常熟悉，能够提出所有正确的问题。另一个挑战是，患者往往不确定自己的最后一次月经。研究人员还一致认为，女性在最后一次月经时间上撒谎是一个主要问题。为了发现这一点，卫生工作者必须有历史记录的经验。参与者说，这名妇女撒谎的原因之一是，她知道如果她说自己怀孕不到12周，她就会被开米索前列醇，可以回家而不必呆在医院里。一名护士说，如果药物不起作用，她不会责怪开处方的医护人员或药物本身，因为她认为主要的问题是妇女谎报胎龄。

所以，了解清楚的病史，不管是两个月还是三个月的闭经，这是棘手的部分。

(参与者7，临床主任)。

使用超声波扫描来确定胎龄可能具有挑战性。一位医生说，问题是有时超声波可能不会立即完成，妇女必须等待。一名护士解释说，并不是每个人都相信做扫描的放射技师的专业知识。她解释说，一开始，该方案很容易遵循:怀孕产物残留很少的患者将给予米索前列醇。后来，一些人不再相信放射技师的结果，因为他们经历过被给予错误的结果。因此，有些人有时会做MVA，即使做扫描的放射技师报告说“很少”残留的妊娠产物。

因为有时候你可以说:我们给了Cytotec，有人会说:不，我要手动真空吸气，我不相信做扫描的人(…)。所以通常mva仍在发生。

(参加者6，护士/助产士)

超声波的另一个挑战是超声扫描不在夜间进行。这意味着卫生工作者必须相信他们的临床检查，以决定是立即开始治疗患者，还是让患者过夜不治疗。

后续

医院使用米索前列醇的指南规定，女性应在治疗一周后返回医院，以确保所有产品都被排出。然而，一些卫生保健提供者表示，他们不担心这些妇女不回来进行随访，因为这可能表明治疗已经成功。因此，他们不担心随访损失和治疗失败导致感染和出血。

好吧，看看马拉维人的本性(笑)，我会说没关系。因为知道你是马拉维人，如果他们感觉好多了，如果他们感觉很好，他们就不太可能去医院。所以如果有人不来医院，我们就认为一切都好。

(参与者5，医生)

另一些人表示，他们认为计划中的随访没有按计划进行。当患者没有回来进行后续检查时，他们不满意。一名护士/助产士技术人员说，他喜欢这次随访，希望这些妇女能再来，因为他很高兴知道他成功地治疗了病人。一名护士说，需要更好地咨询妇女为什么应该回来，如果妇女明白为什么必须回来，她们就会回来。

不，事情没有按计划进行。他们中确实有少数人会回来进行后续审查。大多数服用米索前列醇的病人可以回家。他们觉得，或者看到他们已经止血了，他们甚至不来做重新评估。

(参与者7，临床主任)

这项研究发现，随着米索前列醇使用的增加，卫生保健提供者经历了许多优势。尽管大多数参与者同意米索前列醇是有效的，但他们也表达了对“治疗失败”的担忧，这使得他们中的一些人选择了MVA而不是米索前列醇。早期研究表明，一些卫生保健工作者怀疑米索前列醇治疗，认为手术治疗效果更好[17，27］．然而，本研究中的卫生保健工作者强调，在获得更多使用米索前列醇治疗不完全流产的经验后，他们认为它是患者的一个极好的选择。这与米索前列醇是治疗不完全流产的有效方法的研究结果一致[13，14，23，30.］．

米索前列醇已被发现易于使用，医院的卫生保健提供者认为这是一个巨大的优势[23］．Greenhalgh等人强调，这是实施创新的重要步骤，他们指出，创新的成功同化取决于个体从业者的能力和能力[31］．妇科病房的情况被描述为繁忙和过度拥挤，用米索前列醇治疗被描述为减少工作量。尽管本研究没有对患者进行采访，但卫生保健提供者表示对患者有许多好处。所提到的好处是更少的感染，更少的抗生素使用，更少的疼痛，更低的穿孔风险，以及在正确的患者身上使用时的高效治疗。如果卫生保健工作者看到了创新的优势，而当前的条件是无法忍受的，他们更有可能采用它[31，32］．因此，该设施的卫生保健工作者继续使用米索前列醇的可能性很高。

参与者说，米索前列醇在医院通常很容易得到。持续的可用性可能导致了该药物在医院的使用增加。这进一步符合Greenhalgh等人的观点，他们强调稳定的资金是实施创新的重要措施[31］．作为干预试验的一部分，该药物在干预开始时提供给医院。该药物在干预一年后仍然可用，这一事实让人们对持续可用性产生了希望，因为医院表现出了维持库存的承诺。在医院保留这种药物与一项研究一致，该研究发现马拉维许多医院都有米索前列醇[33］．米索前列醇的低可用性和供应不一致被指出是发展中国家实施米索前列醇具有挑战性的原因[27］．然而，在这项研究中没有发现这一点。

米索前列醇可确保护士对不完全流产提供完整的治疗。这项研究的参与者对任务转移非常满意，因为他们观察到较少的治疗延迟。根据指引，普遍报告的实施项目评估的挑战是人员短缺或人手不足，而任务转移可减少这一障碍[27，34］．发展中国家卫生部门的任务转移已被证明是有益的、安全和有效的;这与本研究中医护人员的看法一致[35，36，37，38］．很少发现缺乏监督和培训是实施米索前列醇的障碍。然而，我们不应忘记培训和监督的重要性[13，27，31，34，39，40］．在这项研究中，大多数护士/助产士技术人员更倾向于接受更适当的培训，这在马拉维也有发现[21］．训练可以经常进行，而且花费很少。缺乏领导层和主要利益攸关方的支持已被指出是在PAC项目中实施米索前列醇的最重大障碍之一[27］．然而，所研究的马拉维医院的管理层似乎并没有这种不情愿的态度。因此，中国的实施可能比其他发展中国家更顺利。

在这项研究中，卫生工作者提到米索前列醇的一个缺点是治疗失败。Hagen等人发现，治疗失败的一个可能解释可能是米索前列醇片剂不合格。[33］．此外，医护人员提到，如果保留品较多或孕龄高于预期的患者接受米索前列醇治疗，可能会因治疗失败而发生败血症。因此，适当筛选以确定符合米索前列醇治疗标准的患者是成功实施该药物的关键部分。超声可诊断孕龄，治疗(随访)后确保子宫排空，确定产物保留量[13，41，42，43］．本研究的参与者提到了使用超声波确定胎龄的几个挑战:患者必须等待训练有素的人员进行扫描，而且夜间无法进行扫描。此外，并非所有医护人员都信任放射技师的专业知识，这可能是由于一些放射技师缺乏经验。当怀疑孕龄过高时，可以在医院观察，如果米索前列醇治疗不成功，可能会进行手术。在高收入国家，在治疗不完全流产和漏诊流产时，手术前用米索前列醇注入子宫颈是很常见的，对最终需要手术清除子宫的患者没有伤害[44，45，46］．

当地指南规定，接受米索前列醇治疗的妇女应在一周后返回随访。这些指南基于2014年世卫组织指南，该指南建议米索前列醇治疗后随访[30.］．根据世卫组织2022年的新指南，药物流产后不需要常规随访[1］．根据世卫组织的新指南，在马拉维的卫生保健工作者更加熟悉米索前列醇的使用之后，医院的当地指南可能会发生变化。本研究中的信息提供者表示，许多患者没有出现在他们的随访预约。尽管如此，许多医生表示，他们仍然认为后续治疗是有效的，因为如果这位女士没有回来，就意味着治疗是成功的，她没有出现任何并发症。米索前列醇治疗后失去随访是一个已知的问题，缺乏资金和交通工具已被提及为妇女返回随访预约的障碍[26，47］．已经研究了常规亲自随访的替代方案，尿液妊娠测试、自我评估和电话咨询被证明是这一问题的潜在解决方案[42，43］．因此，在资源匮乏的环境中缺乏超声波不应排除引入米索前列醇，因为使用这种药物仍然有许多好处[39］．此外，世界卫生组织指出，使用超声波诊断不完全流产可能导致不必要的手术干预[13］．

在发展中国家，不安全堕胎引起的并发症是许多妇科病人的病因[48］．撒哈拉以南非洲的孕产妇死亡率很高，降低孕产妇死亡率的举措很重要[3.］．研究表明，当堕胎法更加自由化时，不安全堕胎和相关死亡可以减少[8，49，50，51］．马拉维正在讨论修改堕胎法。然而，目前尚未实施任何更改[12］．即使马拉维的堕胎法应该放宽，不安全堕胎仍然会发生。因此，一个好的和可用的PAC将永远是必要的。因此，使用米索前列醇治疗不完全流产是一个重要的研究课题，可以作为马拉维等地降低孕产妇死亡率和发病率努力的一部分[52］．

这是马拉维首次就卫生工作者对使用米索前列醇的看法进行的研究。这项研究的一个优势是挪威和马拉维研究人员之间的合作，这有助于更深入地了解数据。选择了一组不同种类的卫生专业人员，以实现广泛的观点。访谈中采用开放式问题，鼓励参与者畅所欲言，诚实诚实，并保证他们的回答不会对他们的工作产生影响。然而，总是存在这样一种风险，即参与者回答了他们认为研究人员想听到的或对他们的期望。然而，由于数据收集者是一名从未见过参与者的马拉维护士/助产士，这种风险降低了。

第一作者分析了这些记录，因为多个研究人员可以通过补充和争辩彼此的陈述来加强研究[53］．在数据收集和分析之前、期间和之后讨论了潜在的先入之见。在此过程中，挪威作者意识到他们的背景和对马拉维的先入之见会如何影响分析[53］．

这项小规模研究只涉及马拉维一家繁忙地区医院的医护人员。因此，转移到其他设置可能是有限的。由于农村地区的保健中心往往是寻求口服避孕药的妇女的第一个接触点，因此涉及这些保健中心的进一步研究将是有益的。

在不完全流产的治疗中增加米索前列醇的使用有许多好处，特别是在发展中国家。这项研究的结果支持在马拉维增加使用米索前列醇作为不完全流产的治疗，因为接受采访的医疗保健提供者看到了这种药物的许多优点。为了扩大米索前列醇的使用，必须进行适当的培训和监督，以协助卫生保健工作者筛选和确定需要使用米索前列醇治疗的患者。需要一个可持续和可预测的米索前列醇供应来改变临床实践。这项研究支持在马拉维引入米索前列醇治疗不完全流产，卫生部和政策制定者应支持未来的干预措施，以增加其使用。

在收到合理的要求时，通讯作者可以提供转录的采访。

人:

世界卫生组织

妇产科学院:

美国妇产科医师学会

菲戈:

国际妇产科联合会

MVA:

手动抽真空

PAC:

流产后保健

MMR:

产妇死亡率

RPOC:

概念保留产品

COMREC:

医学院研究伦理委员会

用:

医学和健康研究伦理区域委员会

我们要感谢医院的合作者和所有参与这项研究的医护人员。我们感谢Chrissy Banda进行了访谈，并感谢挪威中部地区卫生局与挪威科技大学之间的联络委员会提供资金。

由挪威科技大学提供的开放获取资金。这项研究的经费由挪威中部地区卫生局(RHA)和挪威科技大学(NTNU)之间的联络委员会提供。资助者在研究设计、数据收集和分析、数据解释或手稿写作中没有任何作用。

作者及隶属关系

1. 挪威科技大学公共卫生和护理系，挪威特隆赫姆

   Cecilie Annette Wagenheim, Hedda Savosnick, Bertha Magreta Chakhame, Elisabeth Darj, Jon Øyvind Odland & Maria Lisa Odland

2. Kamuzu卫生科学大学，马拉维布兰太尔

   Bertha Magreta Chakhame和Ursula Kalimembe Kafulafula

3. 马拉维科技大学，马拉维布兰太尔

   阿尔弗雷德Maluwa

4. 南非比勒陀利亚大学卫生科学学院卫生系统和公共卫生学院

   Jon Øyvind Odland

5. 挪威特隆赫姆大学医院圣奥拉夫医院妇产科

   玛丽亚·丽莎·奥德兰

6. 马拉维-利物浦-威康信托研究所，马拉维布兰太尔

   玛丽亚·丽莎·奥德兰

7. 英国利物浦大学生命历程与医学科学研究所

   玛丽亚·丽莎·奥德兰

贡献

MLO, JO, CW和HS是研究的概念。CW, HS和BC制作了采访指南。BC组织了实地调查，当地护士/助产士进行了访谈。CW和HS对数据进行了分析。CW和HS在MLO, BC, ED, UKK和AM的手稿准备过程中投入了大量的信息。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到玛丽亚·丽莎·奥德兰．

伦理批准并同意参与

这项研究是根据世界医学协会《赫尔辛基宣言》中关于人体医学研究的伦理原则进行的。[42］．这项研究得到了马拉维医学院研究伦理委员会(COMREC)(参考文献:P.01/20/2924)和挪威医学和卫生研究伦理区域委员会(REK)(参考文献:141130 2019)的批准。所有参与者都签署了一份知情同意书，并被允许在任何时候退出研究。为了保密起见，使用了代码而不是名字。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明没有利益冲突。

出版商的注意

亚博最新娱乐网施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

Cecilie Annette Wagenheim, Hedda Savosnick和Bertha Magreta Chakhame是联合第一作者。

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