COVID-19对迈阿密-戴德县艾滋病毒服务提供的影响:一项混合方法研究

背景

促进艾滋病预防和治疗在美国艾滋病中心迈阿密-戴德县(MDC)至关重要。在2019冠状病毒病疫情中，这些服务受到了干扰，这促使艾滋病毒防治组织进行创新，并展示了抵御能力。本研究记录了MDC内部与COVID-19相关的艾滋病毒服务中断和弹性创新。

方法

这项混合方法横断面研究包括MDC的HIV检测咨询师。在数量部分(N=106)，参与者报告了COVID-19对艾滋病毒服务提供的影响。数据可视化检查了组织内部和整个研究期间的模式。广义估计方程模型检验了服务中断和创新的差异。在定性部分，参与者(N=20)就COVID-19对艾滋病毒服务的影响完成访谈。访谈分析采用快速定性分析。

结果

定量数据显示，创新总体上与中断相匹配或超过中断，显示出COVID-19期间艾滋病毒服务提供的复原力。艾滋病毒检测(36%，95%CI[28%， 46%])和性传播感染检测(42%，95%CI[33%， 52%])最有可能被中断。性/生殖健康(45%，95%CI[35%， 55%])、艾滋病毒检测(57%，95%CI[47%，66%])、艾滋病毒病例管理(51%，95%CI[41%， 60%])、PrEP启动(47%，95%CI[37%，57%])和性传播感染检测(47%，95%CI[37%，57%])最有可能进行创新。定性分析揭示了三个相互正交的主题:1)破坏(包含五个子组件)，2)弹性创新(包含四个子组件)，以及3)新出现和持续存在的健康差异。

结论

在COVID-19期间，艾滋病组织在进行有意义的创新的同时，也面临着服务中断的问题。我们的研究结果指出，在2019冠状病毒病的直接影响之后，政策和实践的潜在变化可以保持下去，以增强艾滋病毒服务的复原力。与美国结盟终止艾滋病毒防治计划以及《国家艾滋病毒/艾滋病战略》，利用观察到的创新将有助于改善争取民主变革运动内外人民与艾滋病毒有关的保健服务。

迈阿密-戴德县(MDC)一直是美国(美国)COVID-19大流行的中心[1]。在争取民主变革运动内外，黑人和拉丁裔/非裔人口受到COVID-19的影响尤为严重[2，3.]由于健康的社会决定因素，如在必要的、面向公众的职业中就业、健康保险的差别损失和不平等的检测分布[4，5，6]。在MDC中，黑人和拉丁裔/a/x个体的COVID-19住院率(23.8%和64.2%)高于非拉丁裔/a/x白人个体(8.6%)。尽管只占争取民主变革运动总人口的16.6% [7黑人患者占COVID-19相关死亡人数的26%。

在COVID-19大流行的同时，MDC仍然是另一种传染病艾滋病毒的国内中心[8]。争取民主变革运动的艾滋病毒流行也是由不平等造成的。2018年，MDC中新的艾滋病毒诊断在男男性行为者(MSM;68%)，拉丁裔/a/x(59%)和黑人(28%)[9]。考虑到这些差异，终止艾滋病毒流行(EHE)计划[10]阐明了迫切需要向争取民主变革运动和其他高优先区域受艾滋病毒影响最严重的个人扩大和传播艾滋病毒预防(即暴露前预防/PrEP、艾滋病毒检测)和治疗(即抗逆转录病毒治疗/ART)的循证工具。

然而，扩大和传播这些以证据为基础的艾滋病毒服务的努力可能会因COVID-19而中断。保持社交距离和居家令阻碍了服务的提供，因为组织限制了工作时间并面临关闭[11]。迄今为止文献中观察到的与COVID-19相关的艾滋病毒服务中断包括艾滋病毒治疗和预防服务的可用性减少[12]，使习惯于面对面服务的病人感到不适[13]，以及由于供应商暂时被重新分配到与COVID-19相关的角色而导致的人员有限[12]。

然而，在2019冠状病毒病期间，诊所、提供者和医疗保健行业迅速发展，以满足患者的需求，这显示了医疗保健系统的弹性。医疗服务的快速创新和弹性是实现EHE目标所需要的[10并克服差距。虽然创新可以指制定以前不存在的干预措施和保健服务提供模式(例如，开发以家庭为基础的艾滋病毒检测技术)，但创新也可以指新的实现现有的干预措施和保健服务提供模式以前没有采用或被认为是可行的情况(例如，某一特定组织革新其以前只在现场提供的服务，包括提供家庭艾滋病毒检测)。此外，我们使用“弹性创新”一词来指代作为对医疗保健系统和提供者所承受压力(例如COVID-19)的适应性反应而出现的创新。迄今为止，为应对COVID-19，针对艾滋病毒服务的弹性创新包括:实施远程医疗、家庭检测包和邮寄预防材料(如避孕套、药物)等远程服务，通过增加处方补充数量、放宽后续程序和实施灵活的药房递送方法，尽量减少面对面互动和潜在的治疗中断[2]。例如，密苏里州的一家艾滋病毒诊所为无法使用智能手机的患者改用只有音频的固定电话，而不是视频会议，并直接向患者邮寄艾滋病毒药物。14]。同样，在争取民主变革方面，邮寄PrEP等远程服务提供方式和放宽艾滋病毒药物补充要求有助于在COVID-19期间更安全、更容易地获得艾滋病毒服务[15，16]。其他机构增加了路边资源分发，并向客户邮寄艾滋病毒自检试剂盒[11，17]。

鉴于为应对COVID-19和其他新出现的医疗服务中断，持续需要进行有韧性的创新，[18]，目前的研究是在COVID-19大流行的头两年(2020年4月22日至2022年2月1日)内进行的，旨在记录:(1)MDC中与COVID-19相关的艾滋病毒服务中断，以及(2)可能促进艾滋病毒服务提供系统在COVID-19期间和之后的复原力的创新。COVID-19不是最后一次传染病大流行，也不是医疗保健系统、提供者和患者将面临的艾滋病毒服务的重大中断，因此，这项研究对未来艾滋病毒服务提供必须灵活适应具有挑战性的环境的一系列潜在情况具有启示意义。

参与者及程序

家长研究(通过检测转诊研究)的参与者包括MDC的HIV检测顾问。合格的参与者是经佛罗里达州卫生部认证的MDC艾滋病毒检测顾问。虽然所有参与者都是艾滋病毒检测顾问，但他们也可能在其组织中担任其他角色(例如，PrEP导航员，艾滋病毒病例管理员);然而，由于这项调查的简短性，没有对其他作用进行评估。家长研究确定了在艾滋病毒检测期间将艾滋病毒检测客户转介到PrEP和行为健康治疗的障碍和促进因素。我们增加了关于COVID-19如何影响服务提供的问题，这是本分析定量部分的重点(N=106份带有COVID-19问题的调查回复)。母研究是一项横断面研究，其数据收集于2020年4月至2022年2月。

此外，作为家长研究的一部分，我们招募了一部分参与者(N=20)完成定性访谈。父母研究试图检查转诊决定因素;当前二次分析的重点是探讨COVID-19对艾滋病毒服务影响的新增访谈问题。访谈时间为2021年3月至2021年10月。

参与者最初是通过在考试辅导员再认证培训中亲自申诉来招募的。然而，由于2019冠状病毒病，我们停止了现场培训，转而采用传单、电子邮件、社交媒体和滚雪球招聘等招聘方式。在我们的研究期间，MDC大约有600名认证的艾滋病毒检测顾问;假设我们的招聘工作联系到了所有的咨询师，我们的回复率约为22%。我们招募了一部分调查对象进行访谈。我们的面试招聘工作以尽可能多地获得不同组织的代表为目标。调查的报酬是10美元，访谈的报酬是20美元，除了一个组织的顾问，他们的政策反对研究奖励。

措施

人口统计资料

调查参与者完成了人口统计问题，包括担任艾滋病毒检测顾问的年数、组织和过去三个月内进行的艾滋病毒检测次数。由于调查的简短性质，人口统计问题受到限制。访谈参与者完成了关于他们自己和他们的组织所服务的个人的额外人口统计问题。

定量措施

与会者完成了一份清单，列出了COVID-19对艾滋病毒相关服务造成的干扰和创新。这份清单改编自国际爱滋病护理提供者协会制定的一项措施[19]。参与者报告了他们的组织是否经历了与COVID-19相关的以下任何服务中断:艾滋病毒检测、性传播感染检测、PEP启动、PrEP启动、ART启动、病毒载量检测、性传播感染实验室监测、艾滋病毒病例管理、性/生殖健康、精神/社会心理健康或药物使用治疗。虽然艾滋病毒检测咨询师不一定直接提供其中一些服务(除非他们在组织内担任多种角色)，但他们通常是组织内其他服务的中心转诊中心，因此，他们知道这些其他服务将在多大程度上中断或创新。例如，在争取民主变革中，咨询师接受了培训，并被期望提供医疗、预防和其他支持性服务转介和联系，包括性传播感染检测、PEP启动、PrEP启动和新诊断的艾滋病毒感染者的治疗启动[20.];其他地区也有类似的培训[21，22]。美国预防服务工作组的指导方针进一步强调了艾滋病毒检测顾问在其他服务中的核心作用，该指导方针说明了检测作为分诊到其他艾滋病毒服务(包括预防和治疗)的背景的重要性[23]。因此，我们选择管理和分析整个工具。然后，咨询师被问及他们的组织是否在COVID-19期间开发了提供这些服务的新的或创新的方式。回答选项包括“是”、“否”、“拒绝回答”(不知道服务是否被创新或中断的艾滋病毒检测顾问可以选择这些选项)和“不适用”(如果组织不提供服务，可以选择这些选项)。

定性访谈

在半结构化访谈中，参与者被问及COVID-19如何影响其组织的运营，包括服务中断和创新。考虑到父母研究的重点是转介这两项服务，他们还被具体问及COVID-19如何影响艾滋病毒检测期间的PrEP和行为健康治疗转诊。最后，受访者被问及COVID-19如何影响他们所服务的人群。访谈问题由第一作者撰写，并直接由当前研究的研究问题提供信息(即，MDC中与COVID-19相关的艾滋病毒服务中断是什么，以及哪些与COVID-19相关的创新可能有助于在COVID-19期间和之后的艾滋病毒服务提供系统的恢复力)。

研究小组

根据提高研究结果可信度的指引[24]，我们分享参与分析的研究团队的关键信息。我们的团队包括公共卫生、心理学、医学和数据科学/生物统计学的学生和教师。团队成员在种族/民族和艾滋病毒研究和服务提供方面的经验各不相同。定性团队成员接受面试和快速定性分析培训，并辅以团队会议来解决问题和反馈。

数据收集

调查通过REDCap完成。在REDCap中审查并同意后，参与者开始进行调查。程序由迈阿密大学内部审查委员会批准。采访(约60分钟)是远程进行的。在完成访谈之前，参与者在REDCap内回答了另一项同意和人口调查。

数据分析

定量分析和可视化

采用探索性数据分析对数据进行检验。在分析之前，我们对数据进行了处理，因此只保留了与COVID-19中断和创新有关的有效调查。这涉及对数据集进行子设置、重新编码变量以及排除不完整/垃圾邮件响应。我们共收到229份问卷回复。不包括与本次二次分析相关的COVID-19问题的回答从数据中删除，留下112个样本。在余下的调查回应中，部分完成的回应(n=1)，以及垃圾邮件或重复回复(n=15)也被排除，总共纳入106份调查回复进行二次分析。

结果数据集中有两层嵌套。首先，该数据集存在多个问题，涉及不同服务的中断和创新;这些重复的颠覆/创新问题嵌套在每个受访者身上。此外，每个应答者都嵌套在一个组织内，并且大多数组织都有多个应答者。此外，由于这是一项多层次的横断面调查，这些调查是在不同的日历时间完成的，因此是在COVID-19大流行经历的不同阶段完成的。由于上面提到的多层嵌套，我们将数据聚合到不同的级别，以提供描述性细节和可视化。

参与者的回答首先在组织内部汇总。我们根据被报告为中断或创新的服务参与者的数量计算了组织层面的百分比。我们还创建了指标，用于组织内的任何受访者是否支持每个响应变量(即，对正在中断或创新的特定服务表示“是”)。这使我们能够了解支持颠覆和创新的受访者比例，以及响应COVID-19项目的组织比例及其响应的性质。我们用柱状图将这些值形象化。第一组分析和可视化检查了整个研究期间的反应，并没有考虑到不同时间反应的任何潜在差异。

由于我们的第一组分析和可视化并没有解析出不同时间的反应，我们的下一步是评估参与者对其组织的破坏/创新的看法是否随着个别测试顾问完成调查的时间而有所不同。在五个时间段内(2020年4月至7月、2021年1月至2月、2021年3月至4月、2021年6月至9月和2021年10月至2022年2月)，我们计算了赞同关于COVID-19中断/创新的特定观点的受访者百分比。例如，如果从2020年4月到7月有15名受访者(无论隶属于哪个组织)，我们计算支持每项颠覆和创新的受访者的百分比。这使我们能够观察到拐点和创新趋势与感知中断的关系。

为了评估中断和创新的反应是否因服务类型而异，我们使用未聚合的嵌套数据进行了参数分析。对混合模型的初步检查，包括与组织相关的随机效应和应答者的随机效应(为了解释关于中断或创新类型的重复问题)，表明应答者在报告的中断和创新中都有重要的可变性。对于中断，组织的随机效应非常接近于零，而对于创新，随机效应略大，点估计比相关的标准误差要小得多。因此，我们最终的参数分析忽略了与组织相关的嵌套因素。在本分析中，我们通过使用二项分布和logit链接的二元响应的广义估计方程(GEE)模型，在人口平均(边际)水平上检验了COVID-19中断与创新项目之间的关系。我们指定了一个可交换的工作相关结构来解释参与者内部重复问题的相关性，并使用经验标准误差报告置信限，该标准误差对相关结构的错误说明具有鲁棒性。我们分别分析了颠覆性和创新性项目。我们控制了时间(这个人回复的月份)。我们选择了“是”响应频率最低的服务作为参考类别(即，针对中断启动ART，针对创新进行实验室监测)。分析在R(4.1.1)、RStudio(2021.09.0+351)和SAS 9.4中进行。 We used thelme4包(25]以及SAS中的PROC GENMOD和PROC GLIMMIX过程。

定性分析

除了定量分析外，我们亦进行了快速的定性分析[26，27使用汉密尔顿的指导方针来确保效率和严谨性。第一作者开发了一个采访总结模板和指导方针。为了确保总结的准确性，采访者完成了总结，由第二名团队成员审核，并由第一作者定稿。该小组使用一个矩阵来促进有效和系统地确定主题。该矩阵允许分析人员在参与者之间同时查看和分析每个领域(即，中断、弹性创新、差异)。团队成员审查矩阵以独立确定主题。第一组主题是基于10个参与者。在分析了每一批参与者之后，团队回顾并确定是否出现了新的主题。在完成15次采访后，我们达到了饱和状态，这意味着没有出现新的主题[28]。

人口统计资料

完整的人口统计数据见表1。调查参与者作为HIV检测顾问的平均工作时间为5.93年。他们在27个不同的组织工作，包括cbo、医院和在MDC提供艾滋病毒检测的机构。值得注意的是，我们评估了组织隶属关系;鉴于本次调查的简洁性，我们没有进一步评估参与者的特定设施信息(例如，如果CBO有多个设施)。受访者年龄从22岁到65岁不等。大多数被认定为男性(65%)和少数种族/民族(95%)。

定量结果

首先，我们检查了每个组织内参与者认可的服务中断和创新的总体分布(在整个研究期间)。如图所示。1在美国，中断最严重的服务是艾滋病毒抗体检测(39.5%)、性传播感染检测(37.2%)、PrEP启动(34.1%)和艾滋病毒病例管理(34.1%)。参与者最常报告的创新是在COVID-19背景下提供艾滋病毒病例管理(40.0%)、艾滋病毒抗体检测(39.1%)、PrEP启动(32.6%)、精神/社会心理健康服务(31.5%)和性传播感染检测(31.2%)。1)。

为了理解随时间变化的模式，我们创建了Table2它显示了在研究中离散时间点的受访者的比例，他们表示每种服务类型都已被中断或创新。表格2说明在整个研究期间，破坏和创新都有所不同。为了探索数据收集时间与中断/创新之间的关系，我们将数据可视化，创建线形图，比较每项服务在一段时间内的中断和创新总量(图2)。2)。数字2表明，创新通常与中断相匹配或超过中断，这表明对COVID-19的应对具有弹性，即当中断发生时，组织通常会找到创新的方法，以仍然能够提供所需的服务。

表格3.显示了我们的两个GEE模型的结果，并显示了参数估计、比值比和每个服务的概率，这些服务与基于GEE模型的参考服务(即，中断的抗逆转录病毒启动和创新的实验室监测)相比，在中断或创新的可能性方面存在显著差异。在对相关结果数据进行调整后，GEE中断模型确定HIV检测(p=0.0002)及性病检测(p< 0.0001)明显比参考服务(即ART起始，其中断最少)更容易中断。中断模型还显示，在COVID-19期间，艾滋病毒检测中断的可能性平均为1.89倍(OR 95% CI: 1.35, 2.67)，性传播感染检测中断的可能性为2.41倍(OR 95% CI: 1.65, 3.54)。

GEE模型探索了最有可能创新的服务(根据相关结果数据进行调整)，确定了五种明显比参考服务更有可能创新的服务(即，实验室监测，这是最不支持创新的服务)。性健康和生殖健康服务(p=0.04)，爱滋病病毒测试(p< 0.0001)，艾滋病毒病例管理(p=0.0004)， PrEP起始(p=0.0196)，性传播感染检测(p=0.0188)均显著高于参考服务。创新的显著优势比低至性/生殖健康服务的1.47 (OR 95% CI: 1.02, 2.14)，高至艾滋病毒检测的2.38 (OR 95% CI: 1.57, 3.60)。

定性研究结果

定性分析确定了与中断(包括5个子组成部分)、弹性创新(包括4个子组成部分)以及持续存在和新出现的健康差距相关的三个主题。主题在表中以说明性引文(Q1, Q2等)进行总结4。

COVID-19造成的中断

测试辅导员报告说，COVID-19造成了服务提供方面的中断，包括:工作人员可用性和士气下降，组织网络中断，向远程医疗过渡的挑战，外联和现有服务减少，客户获取和服务需求减少。

就…而言减少工作人员的可用性和士气与会者描述了与COVID-19疫情有关的不同类型的工作人员中断和同事死亡(表1)4:第一季度)。这些挑战，加上社会隔离、裁员、担心在工作中感染COVID-19、预防COVID-19资源不足(如个人防护装备、保持社交距离的空间)，降低了员工的士气。

与会者解释说，不仅他们自己的组织面临中断，而且他们也看到了破坏他们的组织网络(即其他组织关闭，时间有限，必须轮班提供COVID-19服务)，这使得与其他组织的联系变得更加困难，而咨询师通常会将客户转介到PrEP和行为健康方面。

向远程保健过渡的挑战很常见。测试咨询师解释说，实施远程保健费时(例如，提供转诊需要更长的时间)，困难(例如，更难通过电话提供测试咨询)，并且更难接触客户并与之建立融洽关系，特别是那些技术有限或不习惯远程互动的客户(例如，收入较低的个人、老年人)(问题3)。一些人对远程保健的有效性表示怀疑。

参与者报告了减少外联和现有服务在COVID-19。一些国家报告说，由于COVID-19，移动服务提供受到限制，在社区外展方面面临挑战。辅导员指出，他们的资源有限，原因是赠款减少，以及由于资金从其他卫生服务部门转用于COVID-19，导致获得艾滋病毒检测的供应链问题。

最后，咨询师指出客户对服务的获取和需求减少。他们解释说，一些客户似乎a)由于COVID-19而对寻求艾滋病毒服务犹豫不决，b)倾向于亲自服务而不喜欢远程医疗，或c)需要服务，但由于结构性障碍(例如交通、技术)而无法在COVID-19期间获得服务(问题5)。

2019冠状病毒病背景下的韧性创新

与会者还报告说，COVID-19促使他们的组织进行创新，以便能够在这种新的医疗保健环境中继续提供所需的艾滋病毒服务，从而展示复原力。应对COVID-19的创新包括:提高远程医疗的可得性;增加了其他远程服务选项的可用性;灵活的社区外展和参与方法;组织对2019冠状病毒病预防设施和工作空间的调整。

几乎每个与会者都表示他们的组织适应于提供远程医疗服务以前无法获得或可用性有限。尽管向远程医疗过渡存在挑战，但咨询师普遍认为远程医疗是一种灵活的模式，可以帮助一些客户在covid -19后获得行为和性健康服务(问题6)。他们还指出，远程保健可能比面对面服务更容易实施(例如，无需注册程序)。此外，咨询师指出增加了其他远程服务选项的可用性例如邮寄艾滋病毒检测试剂盒和提供药物递送，他们认为这比COVID-19更有价值(问题7)。

参与者描述了灵活的社区外展和参与方法在COVID-19。他们不仅通过修改和更新推广和参与策略，而且还开发了吸引客户的新策略来做到这一点。与会者解释说，他们的组织加强了他们的移动外展和服务，增加了基于应用程序的外展，并扩大了处方，以减少药物差距(问题8)。最后，与会者指出组织对2019冠状病毒病预防设施和工作空间的调整，例如增加可用的个人防护装备和重组工作空间，提高他们在现场工作的舒适度(Q9)。

健康差异

最后的定性主题是可归因于COVID-19的新出现和持续的艾滋病毒差异。通过他们的工作，咨询师认识到COVID-19对关键人群获得艾滋病毒相关服务的影响不成比例，包括种族/少数民族、社会经济地位较低的人、无家可归者和老年人(Q10)。

这项混合方法研究表明，尽管MDC的考试辅导员在COVID-19背景下面临中断，但他们以创新的方式做出了回应，这可能为在COVID-19急性大流行之外建立卫生系统弹性提供了潜在的战略，包括新的变异、激增和新出现的传染病。我们的研究结果与《国家艾滋病毒/艾滋病战略》相一致，该战略要求保持与COVID-19相关的创新，继续促进关键人群的可及性[29]。此外，EHE计划呼吁采用创新的解决方案，加强艾滋病毒预防和治疗的实施，确保惠及受艾滋病毒影响最严重的人群。当前研究的结果揭示了潜在的创新，包括新实施替代服务提供模式(例如，远程医疗、邮件或个人对个人提供药物和测试)，这些模式可以促进在COVID-19之前将服务扩大到那些缺乏服务的人。这些发现建立在先前研究的基础上，这些研究表明，在COVID-19期间，艾滋病毒服务提供方面存在有希望的创新，包括开发用于艾滋病毒预防和护理的远程医疗、通过电话提供服务、提供路边服务以及增加提供食品和个人护理产品等辅助服务[14，17，30.]。

尽管有希望从2019冠状病毒病期间开发的创新中学习，但必须注意确保这些创新不会以牺牲公平为代价，这与我们在2019冠状病毒病期间新出现和持续存在的卫生差距这一定性主题有关。研究表明，诸如向远程医疗的快速过渡等创新可能会扩大“数字鸿沟”，这指的是获得技术提供的医疗服务的不平等机会。31]。特别是老年人、非英语人士、社会经济资源较低的个人以及农村地区的个人，由于缺乏技术访问、缺乏宽带连接以及对远程访问软件缺乏经验而面临挑战。32，33]。虽然我们的定量研究结果表明，创新通常超过颠覆，但重要的是要检查颠覆和创新对谁的影响最大。我们的定性研究结果表明，COVID-19对受艾滋病毒影响最严重的亚群体产生了不公平的影响，并强调新的创新可能无法公平地满足所有受艾滋病毒影响的个体的需求。

本研究的另一个贡献是，它征求了实施者(提供艾滋病毒检测服务的个人)的观点，这补充了先前从消费者角度研究COVID-19如何影响艾滋病毒服务的工作。先前的研究发现，MDC的拉丁裔男同性恋者报告说，在COVID-19期间，由于组织关闭、隐私问题和财务障碍等因素，缺乏获得服务的知识，他们获得艾滋病毒和行为健康服务的障碍增加了，而远程服务则增加了获得服务的机会[15]。从实施者的角度来看，当前的发现在很大程度上显示了实施者和消费者之间的趋同，同时也通过强调实施者的独特经验和描述组织在这一时期如何创新来扩展先前的发现。我们的研究结果强调了多层次视角在未来研究中的实用性。

我们的研究结果还借鉴了定量和定性方法的优势。数字3.说明数据源之间的趋同和分歧。虽然定性数据提供了对中断的性质和类型的深入了解，但定量数据表明，尽管存在这些中断，但它们通常被创新的响应所超越。定性数据进一步揭示了这些定量发现，揭示了创新可能无法公平地服务于所有受艾滋病毒影响的社区。

尽管这种混合方法研究具有优势，但它也有局限性。我们的调查回复率低于预期，这可能是由于咨询师在COVID-19期间经历的压力、他们的工作量增加以及上述招聘的变化。虽然我们使用横断面数据检查了不同时间的差异，但数据是在COVID-19发生变化的时间段收集的(例如，疫苗、住所秩序的变化、COVID-19发病率的波动)。尽管我们试图说明样本中的时间模式，但在本次调查中，时间并不是一个设计因素，可能有多种因素导致了这些模式。此外，我们在艾滋病毒检测顾问所需培训的背景下收集数据的时间非常有限;因此，我们无法收集一些咨询师级别的信息，如设施级别的隶属关系(对于拥有多个设施的组织)或其他有关咨询师的人口统计数据。我们努力通过在没有时间限制的定性访谈的背景下收集有关辅导员的额外细节来填补这些空白。最后，我们注意到，尽管艾滋病毒检测咨询师可能意识到其他与艾滋病毒相关的服务中断和创新，因为他们在组织中是面向客户的核心角色，但有可能进行一项更全面的研究，包括担任其他角色的个人(例如，病例管理人员、医疗提供者)，本可以提供独特的见解，了解在他们的专业角色中，艾滋病毒服务在多大程度上被创新或中断。尽管艾滋病毒检测顾问可能低估了他们不太熟悉的服务的创新或中断，但我们之前的工作表明，与艾滋病毒预防服务相比，拉丁裔性少数男性报告的艾滋病毒治疗服务中断较少[15]，这与我们目前的发现是一致的。

我们的研究结果指出，在COVID-19的直接影响之外，政策和实践的潜在变化可以保持下去，以建立艾滋病毒服务组织对未来破坏性事件的复原力。例如，服务提供和外展创新弥补了患者的交通相关障碍和等待时间。组织通过提供远程医疗服务来适应COVID-19，从而允许在与大流行相关的关闭期间继续进行艾滋病毒检测、预防、行为健康服务和转诊。远程保健为在大流行之后或未来传染病大流行期间获得护理提供了一种灵活的模式。联邦和地方艾滋病服务资助者可以考虑为智能手机、平板电脑提供支持，并为组织和患者提供技术支持，这有助于克服数字鸿沟。新的外展和服务提供方法，如移动或街头检测和外展，基于应用程序的外展，以及COVID-19以外的扩展处方政策，将使组织能够覆盖更大的患者群体，并解决处方中潜在的失误。国家药房数据表明，在美国宣布疫情为国家紧急状态后，PrEP处方减少了22%，PrEP启动量减少了25% [34]。扩大处方可以防止药物缺口，并最大限度地减少患者重新参与PrEP方案的需要。

可能需要实施策略来支持我们研究中观察到的创新，例如获取新的资金，简化账单和/或降低远程服务交付的费用，提供技术援助，以及使用大众媒体和其他外展策略来扩大创新服务交付模式对最可能受益的人的影响[35]。此外，随着我们在当前研究中观察到的创新的推广和持续，需要进行实施研究，以评估它们可能减轻或加剧差距的程度[36]。在创新加剧差距的情况下(根据我们的定性研究结果，这是可能的)，寻求实现公平的实施战略可以在吸取COVID-19大流行教训的同时，支持实现EHE目标。

总而言之，目前的研究既强调了MDC因COVID-19而对艾滋病毒服务造成的中断，也强调了组织通过创新来满足受艾滋病毒影响社区需求的恢复能力。正如我们在数据中所观察到的那样，需要集中注意确保创新产生公平的效益，因为艾滋病毒的流行长期以来一直是由差距推动的。从COVID-19大流行中吸取的经验教训可以为创新战略提供参考，以扩大向服务不足社区提供艾滋病毒服务的范围，并促进在当前COVID-19大流行期间和之后实现EHE目标。

定性数据是不可用的，因为它是潜在的识别。研究人员在论文发表后，应通讯作者AH aharkness@miami.edu的合理要求(例如，方法学上合理的建议和签署的数据使用协议)，可以获得定量数据(没有标识符)。使用这些数据进行的分析仅可用于实现已批准提案中的目标。

我们要感谢所有参与本研究并协助我们招募参与者的个人。我们要感谢Michaela Larson对手稿格式的帮助。

研究和作者时间由K23MD015690 (PI: Harkness)，科普兰基金会(PI: Harkness)和P30MH116867 (PI: Safren)资助。本文仅代表作者的观点，不代表美国国立卫生研究院或科普兰基金会的观点。

作者及单位

1. 迈阿密大学护理与健康研究学院，美国佛罗里达州迈阿密布伦森大道5030号，33146

   奥黛丽哈克尼斯

2. 迈阿密大学米勒医学院公共卫生科学系，美国佛罗里达州迈阿密

   Audrey Harkness, Vanessa Morales, Wayne Defreitas, Jahn Jaramillo, Daniel J. Feaster和Raymond Balise

3. 迈阿密大学心理学系，珊瑚山墙，佛罗里达州，美国

   奥黛丽·哈克尼斯，埃利奥特·r·温斯坦和史蒂文·萨夫伦

4. 美国佛罗里达州迈阿密市迈阿密大学米勒医学院医学系

   Pranusha Atuluru

贡献

概念化(AH, RB)，数据管理(VM, WD)，形式分析(AH, VM, WD, PA, JJ, DF)，资金获取(AH, RB, SS)，调查(AH, VM, JJ, PA)，方法论(AH, DF)，项目管理(AH, AM)，监督(AH, DF, RB, SS)，可视化(DF, WD)，写作-原始草案(AH, VM, WD, PA)，写作-审查和编辑(AH, VM, WD, PA, JJ, EW, DF, SS, RB)。作者们阅读并批准了最后的手稿。

作者的信息

不适用。

相应的作者

对应到奥黛丽哈克尼斯。

伦理批准并同意参与

所有研究程序均经迈阿密大学机构审查委员会批准。这项研究是按照1964年《赫尔辛基宣言》或类似标准概述的道德标准进行的。本研究的每位参与者都提供了他们参与的每个阶段(调查和问卷)的知情同意书。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

SS从牛津大学出版社、b施普林格/Humana出版社和吉尔福德出版社获得了关于不同认知行为疗法和动机性访谈方法的书籍的版税。其他作者宣称没有利益冲突。

出版商的注意

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