医疗保健大规模质量改进计划投资回报概念的发展:综合系统文献综述

背景

投资回报率(ROI)正越来越多地用于评估医疗保健质量改进(QI)的财务效益。投资回报率(ROI)是商业领域评价投资业绩的传统方法。人们对医疗保健行业的投资回报率知之甚少。本系统综述的目的是分析和发展ROI作为一个概念，并为大规模医疗保健QI项目开发一个ROI概念框架。

方法

我们搜索了Medline, Embase, Global health, PsycInfo, EconLit, NHS EED, Web of Science，谷歌Scholar，使用ROI或投资回报率概念(例如，成本效益，成本效益，价值)。我们将这一术语与保健和QI结合起来。包含的文章讨论了至少三个组织QI的好处，包括财务或患者的好处。我们综合了投资回报率(ROI)或投资回报率(return- in -investment)概念在QI文献中使用和讨论的不同方式;首先是经济重点，然后是非经济重点的齐国文献。然后我们整合这些文献，总结他们的综合观点。

结果

我们检索了10 428篇文章。102篇文章被选择进行全文筛选。其中34个被排除，68个被纳入。所收录的文章包括QI经济、有效性、过程和影响评估以及报告和概念文献。68篇文章中有15篇直接关注QI计划的经济成果。其中，只有四个关注ROI。与ROI相关的概念包括成本效益、成本效益、ROI、成本节约、成本降低和成本规避。其余文章主要提到效率、生产力、价值或效益。财政成果并不是QI项目的主要目标。我们发现，医疗QI中的ROI概念与价值和利益的概念一致，包括货币和非货币。

结论

我们对回顾文献的分析表明，QI中的ROI被概念化为价值或效益，通过对医疗保健组织中一个或多个利益相关者的重大结果的组合来证明。因此，处于不同发展阶段的组织可以根据其背景需求推导出相关和合法的利益。

试验注册

审核注册:PROSPERO;CRD42021236948。

医疗机构越来越多地采用质素改善计划来改善护理质素[1］．“医疗服务质素”被定义为一种有系统的方法，以改善医疗服务的多个方面[1- - - - - -3.］．特别是，大规模的QI规划被用于影响组织层面的结果，如财务和患者结果，甚至是卫生系统层面的结果，如人口健康[4，5］．大规模QI将各种战略要素结合到一个连贯的改进过程中，以提高组织的安全性、质量、能力和能力[4，5］．一些QI项目是通过地方、国家或国际合作伙伴提供的。QI协作(QIC)将来自不同组织的多学科团队结合起来，以测试解决方案，并在特定的临床或操作领域分享经验[6］．无论是何种类型的QI项目，都会对成本产生重大影响[7］．

投资于QI计划可能会将资金从其他医疗保健计划中转移出来。在经济学术语中，这被称为“机会成本”，大致指的是另类投资机会的丧失[8］．出于这个原因，医疗保健领导者必须证明对特定项目的投资是合理的。这就是所谓的QI商业案例。投资回报率(ROI)就是这样一个论证工具，用于决定如何最好地分配有限的医疗保健资金[9，10］．投资配置决策具有伦理、道德、政治和公平方面的影响[11，12］．因此，有必要在医疗保健QI的背景下理解ROI的含义。

投资回报率是一种金融工具，用于预测投资的财务回报或利润[13，14］．预测过程称为ROI分析。它使用一种方法将成本和收益转换(货币化)为ROI [15- - - - - -17］．ROI报告为指标(百分比或比率)，例如，ROI = 1:1表示100%的回报。投资回报率是众多用于判断投资效率的财务指标之一[32］．投资回报率可以独立地看待，与其他方案相比，或与反事实(什么都不做)相比[18］．在医疗保健领域，投资回报率已被用于评估项目实施后的财务价值[16］．投资回报率在商业上也被用作符合产品质量规格的经济绩效衡量指标[19］．投资回报率有时被用作绩效管理工具，以确保组织实现其预期的战略目标[20.］．这些传统的ROI定义和使用在这里是没有争议的。然而，随着ROI从商业转移到医疗保健前线，它已经不仅仅是一个指标了。它变成了一个投资回报或收益的概念。

ROI在医疗保健领域的引入引起了关注[11，21］．投资回报率的基本原理是证明投资业务案例的合理性[22]，也会用“捍卫”反对撤资[11，23］．在包括医疗保健在内的许多行业中，都存在一些ROI技术和哲学挑战[21，24- - - - - -28］．主要的关注点是ROI对更广泛的组织利益的淡化。已尝试对ROI方法进行修改，例如将非货币性项目收益详细描述为额外的(非主要)利益[9，16］．这是由于认识到只有一小部分QI收益实际上是可货币化的[9］．然而，仍有一种普遍的观点认为，只有可盈利的收益才应被视为ROI [9，16，29］．尽管大多数组织都认识到，非货币性利益非常受重视[9，16］．这使人们怀疑非货币性利益对投资决策的影响程度[11，30.，31］．

不出所料，一些人认为当前的ROI方法是美学和综合的[23]、不真诚的“安慰剂”和过度简化[27，32］．因此，一些行业似乎已经重新命名了ROI。在市场推广及商业服务行业，有品质回报[33]，以及投资价值[34］．在医疗保健领域，Leggat [35，呼吁恢复护理，Fischer & Duncan [36，即价值回归。医疗保健研究人员也迟迟没有接受投资回报率。目前，许多已发表的QI-ROI研究涉及小型项目，通常涉及健康促进、公共卫生或实验室等后台服务(例如，[21，37- - - - - -40］．这需要理解和协调医疗保健对ROI的看法。这种努力必须基于将ROI作为一个概念，而不是作为一个度量的逻辑评估。此外，这必须由上下文适当性的逻辑驱动[41］．

在上下文中研究ROI等概念需要理解制度逻辑。逻辑是社会构造的一系列假设、价值和信念，用于赋予意义，以及框架推理和使选择合法化[42］．因此，它们反映了嵌入的文化。医疗保健是一个复杂的社会环境，充满了亚文化[43］．因此，在这里，复杂性不仅包括人的多重行为和交互，还包括技术、过程和系统的多重行为和交互[44，45］．医疗保健有各种影响医疗保健和受其影响的利益相关者或团体和个人[46］．这些利益相关者有多个，有时相互冲突的目标和价值观[47］．因此，语境互动也包含多种嵌入的理论、认知或符号系统[41，47，48］．因此，医疗保健中的QI是一种复杂的干预措施，具有各种突发和不可预测的结果[49］．

医疗保健处于许多逻辑的交汇点，主要是科学逻辑、临床逻辑、社会逻辑和经济逻辑[41，47，48］．医学专业人员可能会使用科学逻辑，通过关注循证医学来强调治疗，或者通过关注人际关系方面来使用护理逻辑。管理者可以使用经济逻辑，关注竞争、市场和财务结果。此外，有些人可能使用社会逻辑，并侧重于人口健康和社会经济结果[41，47，48］．多种逻辑的存在解释了用于定义医疗保健质量的多种方法[48］．例如，有些人可能会把质量描述为节约成本;经济逻辑[50]，是基于证据的;科学逻辑，或优先考虑积极的患者体验;护理逻辑[51］．

在当前的研究中，感兴趣的是将ROI概念化，作为一个对医疗保健利益相关者，特别是作为决策者的医疗保健领导者有意义的概念。概念是心理上的抽象，它包含了复杂的意义。52]，必须拆开(或分析)，才能有效应用[53］．在这一努力中，概念分析必须是可测试和实践理论发展的一部分[54］．通过概念分析，学者们可以为他们对概念的“可能真相”的最佳估计提供证据[55］．这是一个复杂的概念分析和发展的纠缠任务。在现代哲学中，如批判现实主义56]，此承诺假定概念是与上下文相关且可更改的[54，55］．此外，这以关于概念的本质(本体论)的温和哲学为前提[54］．

温和哲学与传统哲学不同，在传统哲学中，“真理”被视为绝对的，或驻留在光谱的一端。在现实主义中，现实的存在与人类的感知无关，而相对主义认为现实是基于人类的感知和社会建构的。概念不清晰会导致沟通不畅，在研究和实践中应用不畅[52，57］．由于医疗保健组织是复杂的动态环境，现代哲学见解可以支持QI实施者和投资者之间的关系。将ROI作为一个基于适度哲学的概念进行科学研究，可能有助于吸引QI研究人员，提高从业人员的实际应用，并改善改进涉众之间的沟通。

本研究的目的是了解如何理解医疗保健大规模QI的投资回报率概念，以及它与相关概念的区别。我们首先分析，然后在系统文献回顾的基础上提出了医疗保健的大规模QI-ROI概念。然后，我们提出了一个用于分析QI项目投资回报率的框架。

本文是一个更大的整合系统文献综述的一部分，概念化的ROI在医疗保健QI。我们的评论注册在PROSPERO，注册号:CRD42021236948。连结至我们的PRISMA报告核对表[58]可以在补充文件．我们遵循Whittemore和Knafl的审查指导。59]以及hupsey和Penrod的概念分析和发展[55雅巴林[53］．这导致了8个独立的审查阶段。阶段1;澄清研究问题，涉及背景阅读，如我们在PROSPERO协议中讨论的。剩下的阶段报告在这里。阶段2-3涉及检索和选择文献。在第4阶段，我们评估了研究的质量，第5-8阶段在下面的综合、分析和结果部分中报告。

搜索策略

确定合适的搜索词是一个迭代的过程。为了编制一个类似投资回报率的术语列表，我们参考了国家健康与护理卓越研究所(NICE)的投资回报率指南。好(60]将ROI视为用于评估医疗保健计划物有所值的各种经济评估工具和过程的术语。经济评价是对各种备选行动方案的成本和后果进行比较分析[61］．经济评价方法包括成本效益分析(CBA)、成本效果分析(CEA)和成本后果分析(CCA)。搜索词也来源于医疗保健和商业文献的背景阅读。最后的搜索词分为三个类别(表1):(i)环境;(ii)质量管理方法;(iii)质量管理结果。第2类术语是文献中提到最多的QI方法。第3类术语表示从某种形式的投入(投资、成本、资源)中获得的某种形式的结果(回报、效益)。

我们搜索了Medline, Embase, Global health, PsycInfo, EconLit, NHS EED, Web of Science，谷歌，谷歌学者，组织期刊，以及手工搜索引用。没有设置语言和日期限制，以使我们能够注意到随着时间的推移，QI-ROI概念的任何变化。搜寻工作于2021年1月30日结束。Web of Science的搜索策略示例已作为补充表提供1．在补充文件中可以找到更多搜索策略的链接。主要搜索词定义在表中2．

资格

由于ROI是一种投资配置决策工具，我们的利益相关者是医疗保健领导者，而分析组织的水平是评估决策结果的地方。在我们最初的搜索中，许多文章都自称为大规模的QI程序。然而，仔细观察，其中一些只影响了组织的一小部分，因此相当于一个小的组织单位干预。为了集中我们的选择标准，我们开发了一个初步的ROI概念框架(图2)。1)．初步架构载有医疗机构的不同需要和义务[71，72］．我们认为这些标志着期望的组织结果。

该框架有四个标准:1)组织绩效(患者和财务结果)，2)组织能力和能力，3)外部关系(例如，认证)，4)意外后果(积极/消极)。组织绩效是衡量组织在为利益相关者提供价值方面表现如何的一个标志[73］．因此，在某种程度上，它包括外部关系，例如人口健康。然而，外部结果在这里被隔离出来，以推导出一些独特的外部结果和对外部利益相关者的义务。我们将负面结果作为缺乏ROI正回报的潜在指标。然后我们使用这个框架来决定资格。

要入选，文献必须提到至少三个QI组织目标或利益，其中两个必须是患者或财务结果。通过这种方法，我们试图分离讨论一系列QI结果的文章，将患者和财务结果作为基本组织目标。此外，文章必须提到至少一种QI方法的使用，以及至少两个组织单位中各种利益相关者的参与。总的来说，这代表了一个三维标准:每个组织的QI计划的深度、气息和复杂性。我们纳入了关于全球医疗保健领域大规模QI项目结果讨论的文献。表格3.包含/排除了文章类型。

文章的筛选和选择

使用Endnote引用管理器管理数据[74]和Ryann系统评价应用程序[75］．筛选和选择由两位独立的审稿人ST和MM完成。为了完善我们的选择标准，我们最初选择了五篇文章，并对其进行讨论以澄清任何不确定性。两位审稿人独立完成其余文章的筛选和选择:ST 100%， MM 5%。总体的一致性超过90%。ST和MM以及共同作者CH和K-CC讨论并解决了分歧。

质量评估

对于综合综述和概念发展的研究人员来说，质量评估是可选的，因为研究的质量与概念发展几乎没有关系[53，59］．因此，不打算根据文章的质量将其排除在外。然而，为了理解讨论QI益处的科学背景，我们使用特定的质量评估和报告工具评估了所有实证研究。检讨时，我们使用了关键评估技能计划(CASP)工具[76]，对于混合方法，我们使用混合方法评估工具[77]，就实施研究而言，我们采用了《实施研究报告标准》[78］．在经济评估方面，我们采用了综合卫生经济评估报告标准[79]，对于QI，我们使用卓越质量改进报告标准(SQUIRE)工具[80］．由于这些是不同的工具，没有单一的标准来判断集体学习的质量。因此，我们根据各自的研究工具评估了报告或处理的适当项目的数量。如果解决了80-100%的项目，我们将其评为“好”，如果解决了50-79%的项目，则为“中等”，如果不足50%，则为“差”。

数据提取

数据提取是使用初步概念框架中的单词和短语以及审查搜索词中的结果进行的。我们从一篇文章的所有部分中搜索了这些内容，其中可能讨论了QI的好处、结果和目标。文章根据文章类型、重点类型、国家、环境、项目类型和讨论结果进行了整理。数据收集工具请参见“补充表”2．

数据综合与分析

综合和分析部分形成了综合评审过程的5-7阶段(综合，综合，分析)。合成、分析和框架开发由st迭代执行，合成和分析中的所有步骤都与共同作者CH和K-CC进行了讨论。我们采用基于原理的分析方法[55]，以评估医疗保健文献中QI-ROI概念的成熟度。这涉及到四个基于原则的问题:1)认识论原则:这个概念是否被明确定义，并与其他概念有很好的区别?2)语用原则:这个概念在科学探究领域是否适用和有用?它已经开始运作了吗?3)语言学原则:概念在语境中使用是否一致、恰当?4)逻辑原理:概念是否通过与其他概念的理论整合而保持其边界?

一旦ROI概念成熟，我们就遵循Jabareen的[53概念框架开发过程。Jabareen将概念框架描述为“一个由相互关联的概念组成的网络……提供了对一个或多个现象的全面理解”(第51页)。通过识别和命名概念，描述概念，开发了一个框架。然后根据它们的本体论、认识论或方法论角色对概念进行分类。接下来是综合、解释和将相似的概念整合为一个新概念，即QI-ROI。我们还通过强调在医疗保健环境中如何定义ROI概念、新概念提供的通常由类似概念无法实现的替代解释以及QI-ROI概念在医疗保健环境中出现的模式，将ROI概念置于背景中[54］．

共检索文献10 428篇，因各种原因被排除的文献10 327篇，如图所示。2．102篇文章符合条件，34篇被排除，68篇被纳入。列入的文章有:概念性的n= 24，定量n= 19，包括3次经济评价(CEAn1、经济影响n= 1, ROIn= 1)，定性n= 3，混合方法n= 8，系统评价n= 8(2经济;1 SROI)，文献综述n= 2，简要报告n= 4，被排除的文章中有33篇涉及单个部门和/或讨论两个或更少的QI结果/目标。其中13个是合作者。有一个预印本。被排除的研究文件的链接可在补充文件．

文章的特点

收录的文章涵盖了全球不同的医疗保健水平和学科。初级保健包括公共卫生、儿童和产妇保健以及精神保健。二级或三级医疗保健包括精神卫生、内科和外科护理、重症护理、事故和急诊和急性护理服务、儿科和新生儿护理、门诊、药房和实验室。一篇文章涉及健康和社会护理，另一篇是关于慈善组织的。全球地区包括非洲、亚洲、欧洲、澳大利亚和加拿大，其中美国和英国最多。纳入研究的摘要可在补充文件中找到(补充表3.)．

研究质量

在68篇文章中，有30篇没有接受质量评估。这包括概念性文章，非系统的文献综述，简要的报告。38篇文章进行了质量评估:19项定量研究，3项定性研究，8项混合方法研究和8项系统综述。在38个报告工具中，39%报告或处理了80%-100%所需的所有项目，43%报告了50%-79%所需的数据，18%报告了低于50%的项目。38项研究中有30项是初级研究。在这些研究中，所有类型的研究报告不佳和严谨性不佳的主要领域有三个:伦理(29%)、统计分析方法(75%)、研究局限性的讨论及其管理(42%)、定量和定性数据整合不清楚(29%)。在所有35项研究中，有3项缺少资金和从属关系的报告。因此，研究的质量被总结为中等。质量评估总结见补充表4．

综合总结

以经济为中心的文学

以经济为中心的文献是那些专门研究或讨论QI经济效益的文章。这是68篇齐文献中的15篇。其中包括四篇概念性文献(其中三篇是商业案例讨论)[22，36，81，82]、四个QI评估框架[83- - - - - -86]、两次系统的经济评价综述[87，88]，其中一篇文章讨论QI计划的成本效益[89]，其中一篇文章计算了机构在品质保证方面所节省的成本[90]，两项为经济评估[91，92］．一篇文章讨论了成本效益分析[93］．在总共15篇文章中，只有4篇是关于ROI的。81，84，87，91］．

1. (1）

   商业案例概念文献

   概念文献作者讨论QI业务案例开发[22，36，81，82］．他们的观点基于文献综述、专家意见、案例研究，或者三者兼而有之。这些文献主要是关于如何从财务利益的角度开发证明QI计划的商业案例的信息来源。然而，他们也强调了QI的多个目标和利益相关者。因此，需要将QI结果呈现为货币化比率，并或使用ROI作为财务绩效衡量方法[81］．然而，该文献也强调了多个QI目标以及作为QI受益者的多个利益相关者。

2. （2）

   ROI框架

   这些作者通过开发包含货币和非货币利益的QI业务案例框架来推进概念文献[83- - - - - -86，93］．QI被认为服务于各种组织利益，为各种内部和外部利益相关者服务。因此，业务用例框架围绕这些原则展开。斯文森等人[86主要关注四个组织利益:患者需求、组织声誉、自豪感和财务回报。人们还对组织生产力和效率感兴趣。Bailit and Dyer [83]，描述了结合财务、战略和内部组织目标的10个商业案例论点。

   沙阿和当然[85]有一个六类框架，其中三个是财务措施(收入、降低成本、避免成本)，一个是患者、家庭和护理人员经验的措施，一个是员工经验的措施，最后一个是生产力和效率的措施。财务目标及结果包括避免成本，例如未来的法律费用[86］．内部成果还包括能力建设，而外部成果的例子包括市场份额[84- - - - - -86］．

3. （3）

   QI经济评价文献

有三项经济评估[89，91，92]，以及两项QI经济评价的系统综述[87，88］．由于他们的研究重点，他们的投资回报率的衡量方法是货币。这些作者认为储蓄是一个重要的QI结果，但也讨论了广泛的QI益处。例如，Crawley-stout等人。91]考虑了内部结果(如成本降低、生产力和时间节省)和外部效益(如患者成本和护理人员时间)。Crawley-stout等人将ROI描述为用于评估财务方面的投资效率的绩效指标。de la Perrele等人在他们的综述中报告了缺乏QI经济评价。他们得出的结论是，合作可能会节省成本。然而，他们发现研究使用不同的方法来评估成本和效果，并且研究没有报告负面结果。他们建议未来的研究应包括成本和节约的社会观点[88］．bank - thomas等人指出，SROI (ROI的社会版本)可用于整个医疗保健[87］．然而，投资回报率评估的技能不足，缺乏可靠的财务代理，缺乏共识;包括谁作为受益人，如何解释反事实和适当的研究时间范围[87］．

非经济文献

总共有53个[94- - - - - -147]的68篇文章。这些文章包括QI有效性、过程和影响评估，以及随着时间的推移QI成就的讨论，例如，[94，110，116，117，130，138］．这些文章并没有关注ROI或经济指标，但仍然强调了财务结果是值得考虑的重要收益。一些QI实施研究评估了其实施成本[109，140，145]，作为研究报告指引的一部分[78，148］．作者还讨论了提高QI有效性的决定因素，如员工和安全文化的发展。作者讨论或提到了财务价值或效益、财务回报或结果、成本节约、减少、遏制和经济影响，以及生产力、效率、价值和效益。其中，节约成本是最常用的术语。这些文章认为投资回报率是许多组织成果之一[103，130，135］．

有三个QI评估框架[103，104，124］．这些框架还考虑了组织利益的各种要素。周蔡及吴[103]结合现有的组织绩效工具;新加坡质量奖(SQA)模型(仿照Baldrige奖)和平衡计分卡(BSC)，为医院发展绩效和质量改进评估框架。四个战略组成部分被认为是至关重要的:QI的驱动因素(如领导力)、内部绩效、知识管理和QI结果。麦克利斯等人的[124公共卫生QI框架被描述为绩效管理工具，并侧重于两个关键结构:效率和效果。Ciarniene等人的[104框架设想通过QI创造广泛的价值。

综合合成

摩根蒂等人[126]评论说，缺乏一个公认的QI成功的概念，并引申为ROI。这可以从作者如何优先考虑某些结果中看出。范登休维尔等人。[141例如，将质量改进称为业务改进，定量地看待ROI，并期望质量改进是价值改进的有价值的“副作用”(通常是委婉的财务改进)。另一些人则宣称将患者安全和质量放在首位，并将财务问题视为优先的气的宝贵“副作用”85］．亨特等人。[116认为“节约成本或提高效率”是有益的副产品”(第129页)。

斯文森等人[86QI商业案例讨论表明，他们的QI投资决策从来不纯粹基于积极的roi，而是基于更广泛的定性考虑。O 'Sullivan等人也持类似观点。[130和Shah and Course(2020)。Bailit and Dyer [83，提倡广泛的商业案例，包含不同的QI投资理由。费舍尔和邓肯[36]指出，有些干预措施纯粹是为了产生健康结果。他们还呼吁更广泛的QI结果定义，承认不同项目的效用和对所有利益相关者的价值。审查还表明，即使未能实现目标，也有助于提供见解和遗产，如能力建设和安全文化[94，110，116，117，130，138，146］．

总体而言，财务结果不是主要的或通常寻求的目标或解决的结果。然而，大多数作者认为它具有直接或间接的意义。认为QI是一种用于产生收入的费用的看法被认为是由于一些作者的错误假设[86］．例如，作者认为，通过QI寻求利润最初是作为营利性医疗保健组织增加收入和市场份额的可选策略出现的[22，83，86］．然而，关于观点的灰色地带存在，随着时间的推移，观点似乎已转向整合或强调非货币结果。文献也一致认为，QI并不总是节省成本，财务结果不是唯一的组织目标[22，36，82，83，89，93］．这些文献将ROI描述为各个利益相关者从QI中获得的任何价值或利益。

回顾文献阐述了与QI相关的五个主要ROI用途:ROI作为1)战略业务案例开发工具，2)投资绩效衡量，3)比较评估工具，4)成本管理工具，5)绩效管理工具。投资回报率也被用于创造财务意识[81］．其中一些ROI的使用类似于商业ROI的使用。人们用各种概念来表示投资回报率。这些概念被用于各种组织成果的变化和改进，包括患者、员工、财务和整体组织发展。经济和非经济文献都使用了几乎相同的概念来表示投资和回报，如图所示。3.．

然而，利润、收入和市场份额主要出现在少数关注经济的文献中。大多数文献更强调非货币的气效益。这表明，尽管在医疗保健QI-ROI的概念化中应用了不同的逻辑，但主要的逻辑是健康和社会护理，而不是经济学或市场。

从表面上看，有两种广泛的QI-ROI哲学:经济和医疗保健的ROI哲学。然而，我们的综合研究表明，不同学派的投资回报率具有融合的意义。通过市场逻辑，经济哲学视角从其有形的、定量的或财务上的贡献来看待结果。经济哲学与管理逻辑相关，因为管理者的角色要求他们监督组织的财务表现。另外，从医疗保健的角度来看，该公司对财务的关注虽然有所增加，但却更为沉闷。医疗保健逻辑(医疗，社会)倾向于定性地看待ROI，主要从患者和员工的角度，但也从更广泛的内部和外部利益相关者的角度。综合文献表明，医疗保健领导者也重视这些观点。表格4说明了这一发现。

虽然概念分析、概念开发和概念框架开发传统上是分开的步骤[55]，它们已在本综述中同时执行。首先，我们试图理解医疗保健QI中ROI概念的本质。使用hupsey和Penrod [55在基于原理的概念分析方法中，我们发现QI-ROI概念的定义和发展不明确(原则1)，ROI应用方法不明确(原则2)，其适当使用不确定(原则3)，概念边界不明确(原则4)。这些决定回答了我们研究问题的第一部分;医疗保健QI投资回报率概念的本质。

然后，我们试图回答我们研究问题的第二部分;投资回报率概念的定义及其与类似概念的关系。我们通过遵循hupsey和Penrod之前描述的概念开发和概念框架开发指南来做到这一点[55雅巴林[53］．我们的回顾证实了不同的概念和术语被用来表示回报或投资与医疗保健QI中的回报。其中一些概念(例如，CEA, CBA，价值)在背景文献中被识别出来，并用作综述的搜索词。这些概念，包括成本、投资和收入之间的差异，已经在经济学文献中进行了更详细的讨论(例如，[61，149- - - - - -151］．我们推荐感兴趣的读者阅读此类文本，以获得细致入微的描述。

1. (1）

   QI-ROI概念开发

为了发展QI-ROI概念，我们首先通过区分QI-ROI与其他类似roi的概念和术语来消除类似的概念。首先，财务或经济回报是ROI的另一种说法。60］．在检讨中使用较少的其他术语是经济影响，只表示疾病的费用[152]，以及成本管理，即管理和控制计划的成本，以符合所需的标准，例如降低成本[153］．成本降低被描述为通过减少浪费的新工作方式，以较低的成本提供相同或更好的质量([178),第四页)。成本规避是指与防止未来成本相关的成本削减[178］．很少有文章提到利润或收入。英国国民保健服务(NHS)等公共资助的医疗机构通常不从事盈利活动。净利润是净收入(产生的收入减去成本)减去所有费用后剩下的东西。其余的概念:SROI、成本效益、成本效益、生产率、效率、价值和效益被认为是最能模仿ROI的概念。这些概念与ROI有不同程度的关联，这取决于QI计划寻求的最终目标。

• (1a) ROI与其他经济评价方法的对比

在卫生经济学中，使用CEA评估成本效益，而使用CBA评估成本效益。CEA和CBA的目标是确保分配的固定数量的医疗资源能带来最大程度的健康结果改善(CEA)或最大程度的社会优势(CBA) [61］．CEA和CBA表示成本vs目标成就。尽管概念不同，但在实践中，研究人员确实将不同类型的评估合并在一起[154，155或认为它们是可以互换的[60］．比较ROI模拟CEA，但ROI报告的是与CBA的成本效益比(CBR)类似的汇总成本效益指标。或者，CEA报告每个健康结果的增量成本-效果比(ICER)。一些研究人员比较了使用新QI计划的ROI的增量效益[156，157］．然而，考虑到多个医疗保健目标，这些指标仅代表计划收益或后果的一小部分[15］．这一点得到了目前文献综述的支持。

CBA是ROI和SROI的基础。SROI和CBA是将广泛的项目收益和成本货币化，例如社会成本和收益。SROI通过包括环境和其他利益相关者利益来扩展CBA [37］．此外，投资回报率通常从管理角度关注项目的具体成本和收益[9，16］．CEA、CBA、SROI和传统的ROI作为投资回报率的评估方法，关注点过于狭窄，最终都只强调了货币的重点。根据Bridges [101， CBA并没有说明护理是如何产生的，因此排除了许多关键的组织结果。布里奇斯认为，现在需要的是一种系统的价值评估方法。

• (1b) ROI vs基于投入产出的度量

CEA、CBA、生产力和效率是相似的，因为它们的目标是不浪费地使用资源。然而，它们都是单一的焦点结果。CEA/CBA是投入与目标的对比，效率和生产率是投入与产出的对比。生产力和效率与投资回报率相似，因为它们表示投资(投入)的回报(产出)[158］．投入和产出可以是货币的，也可以是非货币的。生产率是每项投资/投入的产出量。效率是指以最少或没有浪费(如时间、金钱、努力)的方式实现这些产出。因此，与CBA和CEA不同的是，效率和生产率与护理的产生方式有关。例如，通过增加每个临床医生的就诊人数(输出)来提高生产率(输入)，同时在不浪费资源的情况下提供高质量的护理(效率)。

效率可分为配置效率、生产效率和技术效率[61］．简单地说，配置效率指的是医疗资源的配置，以使最大的效益得以实现[159］．生产效率是指增加每个给定资源/投入/投资的产出(例如，同一名工作人员看更多的病人)。如果这样做可以从同样的资源中获得更多的资源，或者同样的输出只需要更少的资源，那么技术上是有效的[151］．此描述也适用于CEA，输出为有效性。它还模仿了物有所值(VfM)的概念，用于描述效率、经济(最低成本)和有效性之间的最佳平衡[60］．效率和生产力在医疗保健中至关重要，因为基于利润的ROI被认为是不可能的[160］．效率可以转化为金钱投资回报率(例如，节省)和非金钱利益(例如，改善员工的工作经验)。

生产力和效率常被用来衡量医疗机构的表现[150，158］．生产力可以提高资金的分配效率，或使工作人员更好地为任务分配时间。生产力可以是一种效率衡量(投入/产出)[158］．它也可以是有效性和效率的综合衡量(目标/投入/产出)，或者是所有使组织运作更好的指标[150］．后者正是文献所述的QI-ROI。因此，仅通过实现目标实现的有效性也不足以描述QI-ROI。目标可能会实现，但效率不高。在平衡的生产力-效率-效益关系中，这三者都有助于整体的QI-ROI [161］．这可能意味着避免、减少和控制成本，从而节省成本。

• (1c)投资回报率vs成本节约

在医疗保健行业，节约成本也比获得现金利润更有可能实现。16］．在回顾文献中，节约成本是一个特别流行的术语，医疗保健领域的投资回报率被称为节约[21］．当前节约成本的愿望被认为推动了从成本效益研究到投资回报率研究的重点转变。162］．节约成本是指节省本来要花掉的钱。节省(时间/金钱)往往是效率和生产率提高的结果。类似的术语，如成本控制、成本最小化、成本避免、成本降低，在这里也没有被视为QI-ROI的完整代表。在这里，这些术语被视为代表产出、导致节约的初步或中期结果。这些术语(包括成本管理)也可以是能够节约成本或盈利的过程或能力。这些术语统称为机制(或促成结果的过程)[163，从而实现长期的财务投资回报率。另外，一些人可能会把这些初步结果视为自己的利益。

1. （2）

   QI-ROI框架开发

对于一些组织，初始输出和中间结果可能是预期结果，因此可能代表一种ROI形式。在菲利普斯等人。[16例如，生产力和效率被视为改进的最终预期结果。在其他情况下，成本效益可能是预期目标。在医疗保健领域，最终目标往往是实现更高的目标，比如财务稳定。在这种情况下，实施QI会导致预期结果的变化和发展，并可能得到改进。改进可能导致生产力和效率的提高。这反过来提高了更好地避免、减少或管理成本的能力，从而节省成本，并潜在地提高了投资回报率。所有这些本身都是一种好处。货币ROI取决于每个输出、能力或结果，其中大多数是非货币的。QI-ROI的概念如图所示。4在下面。

QI-ROI的概念可以翻译为:价值是任何被认为是重要的、实用的或有用的结果[64];获得投资回报，不管是什么，都是有价值的，因此是有益的。利益是产生有用的、有帮助的或有利的结果的任何结果[164］．任何利益本身都有价值。在此基础上，对QI- roi的更全面的描述如下:QI- roi是由QI项目产生或贡献的任何价值或利益(或任何有价值的利益)。这种价值或利益可能以改进的产出、流程、能力、结果和或整体影响的形式存在，这取决于组织的价值观和目标。本描述反映了医疗保健财务管理协会(HFMA)、英格兰国民保健制度和国民保健制度改进(NHSE&I)的观点。NHSE&I与实现资源配置的现金释放效益和不释放现金、提供经济效益的非现金释放效益有所区别[178］．

这一定义不同于支持经济学逻辑的定义。例如，菲利普等人。16]和Solid [9讨论价值的人而且独立的ROI(假定为非货币的ROI)而且货币价值)。在这里，只有货币价值被视为ROI。这一论断是基于将ROI视为纯粹的量化指标。然而，Solid也认为价值是主观的(第5页)。将ROI概念定义为任何利益都可能被视为对ROI的滥用[16，29］．然而，这一定义是基于对众多医疗保健利益相关者观点的审查。这可能表明，需要就如何在医疗保健中整合经济和会计概念进行新的建设性对话[57，165］．毕竟，价值并不总是被视为感知收益和感知成本之间的比率。166］．早期的经济学者最初认为它是多维的[57，166- - - - - -168］．因此，必须不仅考虑其他被认为有价值的QI计划效果[61]，但在适当情况下安排优先次序。

医疗保健中的QI-ROI是一个广泛而不具体的概念，包括货币和非货币结果，因此ROI是一个特定于上下文的动态概念。这与现代概念的适度本体论期望是一致的[54，55］．这表明有能力妥协和适应管理医疗保健的各种逻辑[169］．ROI、价值和效益的概念表示关于什么是真正的回报、价值或效益(本体论)的信念，以及在医疗保健QI中被视为道德善(价值论)的信念。因此，QI-ROI可以被视为基于价值的ROI。传统的ROI是一种货币度量(现实主义)，利益通常倾向于被描述为非货币(相对主义)，价值可以表示货币或非货币结果(批判现实主义)。这些信念会影响如何创造、观察和研究证据(认识论和方法论)[53］．

博兹曼认为，缺乏令人信服的词汇来反驳医疗市场的逻辑是限制因素。170］．在目前的审查中也证明了这一点。在非经济文献中，财务结果的提及似乎是模糊的，或者在日常语言中一般使用的术语。本文作者关注的是非货币结果。他们讨论了提高财政意识和鼓励财务结果关注QI评估的愿望。这可以与关注经济的文献形成对比，例如，经济评估将ROI作为特定的科学定量测量。传统的ROI被描述为客观评估的输入导致客观输出的理性度量[171］．这表明医疗保健利益相关者对投资回报率的科学语言目前还不发达。它反映了将定性利益与被视为有效和可信的具体科学措施合法化和对齐的普遍挑战[48］．

QI文献以多种方式讨论了ROI的使用，包括创建财务意识。Botchkarev和Andru注意到了ROI的这种用法[29]在他们对ROI定义的分析中。他们的类型包括使用ROI作为一种说服手段，以获得预期项目的可信度[9］．医疗保健领导者需要可靠的资源或语言来阐明大规模的QI效益[85，170］．如果我们接受现实是社会建构的，那么我们就可以把各种逻辑看作是强制性的和解放性的。41］．也就是说，尽管政治和市场逻辑可能会限制局部表达的自由，但人类创造自己意义的倾向本身就有可能从这些限制中解放出来。“就地逻辑”为表达提供了符号系统和词汇。因此，流行的逻辑既塑造了上下文，又被上下文塑造了。科学地发展保健概念对于支持这一点至关重要。

建立从医疗保健计划中表达QI-ROI的方法对于避免错过基本医疗保健改进的机会至关重要[30.］．此外，坚持不灵活地使用某个(ROI)政策可能会导致在投标中操纵数据以增加可信度[172，173］．将ROI视为金钱利益和非金钱利益的观点反映了多利益相关者的医疗保健环境。对非金钱利益的倾向受到持久的医疗保健和社会逻辑的影响[11，23，47］．这些逻辑强调减轻痛苦和道德原则，如善(造福他人)和不伤害(不伤害他人)[174］．因此，区分ROI作为一个概念和一个指标是很重要的。一个概念不仅仅是一个指标，它包含了使用它的人如何感知它并影响随后可能做出的决定的心理抽象。175］．

这篇综述有一些优点和局限性。概念分析、概念开发和概念框架开发传统上是分开的步骤[55，与本文不同。然而，人们普遍认为这些过程是相互交织的[55］．然而，我们的分析是基于深入的背景阅读以及对不同QI文献的大量回顾。这使我们对当前的“科学状况”有了一定的了解。55围绕投资回报率的概念，如用于医疗QI。然后，我们跟随赫佩西和彭罗德[55雅巴林[53开始开发医疗保健领域的QI-ROI概念。

其次，生产力和效率被证明是QI-ROI概念的关键部分。这些概念没有被包括在搜索词中，但是检索到的大量文献意味着这在综述中不太可能产生显著差异。或者，也可以认为，我们在搜索词中包含特定的类似roi的概念构成了抽样偏差。然而，这一策略有助于识别相关文献进行更深入的回顾。第三，大量的文献综述在本质上是非实证的。尽管这篇文献缺乏科学重点，但它在理解QI-ROI概念的本质方面非常有见地。第四，一些文献已经相当过时，然而最新的文献表明，在QI-ROI和商业案例开发方面的一些趋势和问题仍在继续。最后，不能排除综合分析中的主观性。帕金森等人[176他认为“……发现是通过想象、解释和概念输入来产生主体间性意义的结果……”(第15页)。

实施和改进科学面临着发展理论上合理、科学上有效的ROI概念的挑战。这意味着QI-ROI框架必须清楚地隔离能够并且应该包含在评估工具中的构造。QI-ROI概念及其概念框架的发展还必须通过结合货币和非货币利益来确保其适合目的。这意味着找到更创新和更容易获得的方法来评估难以衡量和货币化的QI-ROI方面。以这种方式发展QI- roi概念将使该领域取得进展，并在QI财政事务中获得所有权，并使领导者证明投资的合理性。这一点至关重要，因为在当前的经济环境下，投资理由是不可避免和必要的。

综述表明，报告工具的使用对QI研究的质量有积极的影响。然而，仍有改进的空间。QI研究人员有责任在其研究的伦理方面表现得更加透明。QI研究可能不需要伦理许可，如果需要，必须这样说明。目前的QI报告工具可以做到这一点[78，148］．QI研究还必须明确其使用的统计分析方法。另一个需要改进的领域是在分析中整合定性和定量数据。这对加强研究成果很重要[177］．此外，文献综述中关于研究局限性的报道有限。关于QI实施或研究挑战的知识可以帮助武装其他研究人员和领域从业者在他们的QI计划中。在我们开发QI-ROI概念时，这对于开发更强大的证据基础至关重要。

投资回报是一个重要的工具，在CEA和CBA未涵盖的QI收益方面具有巨大的潜力。然而，在传统形式中，ROI并没有利用这种潜在的用途。忽略医疗保健中传统ROI使用中包含的悖论，可能会继续将ROI置于QI评估的边缘，或者如果强制执行，可能会导致利益相关者之间的冲突。因此，ROI的持续应用必须基于其在医疗保健QI中的概念化，并且必须基于考虑与实践和政策相关性的科学探究。如果QI-ROI以这种方式发展，它在医疗保健利益相关者中的合法性可能会建立和增加。在这篇综述中，我们已经开始在组织层面上对QI中的医疗保健利益相关者进行了投资回报率(ROI)和意义。我们希望继续将这个框架开发成对其用户(QI团队和医疗保健领导者以及QI投资者)有意义的实用工具。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。本文中包含了一些数据作为补充信息文件。

• 12月22日

  对本文的更正已发表:https://doi.org/10.1186/s12913-022-08978-0

气:

质量改进

投资回报:

投资回报

SROI:

社会投资回报

QI-ROI:

医疗保健质量改进带来的投资回报

东航:

成本效益分析

CUA:

成本效用分析

CBA:

成本效益分析

作者要感谢Judith E. hupsey教授对概念发展的建议。作者还想感谢安迪·希利先生在经济评价方面的建议。

这项工作得到了经济和社会研究理事会的支持，资助号为ES/P000703/1。TS由欢迎信托基金会(219425/Z/19/Z)和英国糖尿病协会(19/0006055)支持。

作者及隶属关系

1. 伦敦国王学院，伦敦，英国

   S 'thembile Thusini, Maria Milenova, Tayana Soukup, Kia-Chong Chua和Claire Henderson

2. 南伦敦和莫兹利NHS基金会信托，伦敦，英国

   Noushig Nahabedian和Barbara Grey

贡献

两名审稿人ST和MM在共同作者CH和KC-C的指导下独立工作。从搜索到综合，MM审查了5%的文章，ST审查了所有阶段的100%。共同审议阶段的合议率超过90%。合成和分析由st迭代进行，合成和分析的所有步骤都与共同作者CH和K-CC讨论。任何分歧都与N.N, B.G, T.S和KC-C讨论，由c.h.s.t撰写手稿，并汇编了手稿中的所有表格和数字。所有作者建议，审查，并批准了这篇手稿的发展，它的表格和数字。

相应的作者

对应到年代'thembile Thusini．

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

TS获得了来自癌症联盟和英国健康教育的资助，用于在英国就评估和质量改进方法培训癌症多学科团队(mdt)。TS从罗氏诊断公司收取咨询费。其他作者宣称他们没有利益冲突。

出版商的注意

亚博最新娱乐网施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

这篇文章的原始版本被修改了:资金部分的错误和第一作者的名字被纠正了。

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