使用患者流分析和实时患者跟踪来优化放射肿瘤学会诊

目的

临床效率是基于价值的护理模式的关键组成部分，也是患者满意度的驱动因素。本研究的目的是确定和解决高容量放射肿瘤学诊所的低效率。

方法与材料

在一家大型学术癌症中心的胃肠道放射肿瘤学诊所中，使用患者流程分析(PFA)来创建流程图并优化会诊访问的工作流程。通过使用电子病历中的实时患者状态功能评估556名会诊患者的周期时间、等待时间和住宿时间等指标，并比较实施PFA建议之前和之后的情况。

结果

最初的PFA显示了四个低效率:(1)延长的房间时间，(2)低效的沟通，(3)重复的任务，(4)模棱两可的临床角色。我们分析了PFA前的485次就诊和PFA后的71次就诊。PFA推荐使总中位周期时间减少21%(91分钟vs 72分钟)。p< 0.001)，累积等待时间减少64%(45分钟vs 16分钟;p< 0.001)，其中包括等候室时间(14分钟vs 5分钟;p< 0.001)，等待医生(20分钟vs. 6分钟;p< 0.001)。在实施建议前，少于四分之一(22%)的会诊持续了120小时，而在实施建议后，则为0% (p< 0.001)。同样，PFA前< 1小时的就诊比例为16%，PFA后为34% (p< 0.001)。

结论

PFA可用于识别临床低效率和优化放射肿瘤学咨询诊所的工作流程，实施他们的发现可以显着改善周期时间和等待时间。这些干预措施的潜在下游影响包括改善患者体验、减少工作人员倦怠、节省资金以及扩大临床能力的机会。

医疗保健质量和价值是以患者为中心的护理模式的关键组成部分，并且越来越多地与医疗保健报销联系在一起。美国医学研究所(US Institute of Medicine)制定了一个包含6个领域的框架，用于衡量医疗质量，其中两个领域是“及时”和“高效”医疗。对于被诊断为癌症的患者来说，这两个组成部分可能更为重要:对于那些早期恶性肿瘤患者来说，与医疗保健系统的互动消耗了治疗前60天的三分之一，在接下来的18个月里消耗了57天。1，2]。对于预后非常差的癌症，这可能意味着多达10%的患者总生存天数涉及医疗保健。3.]。此外，每次就诊的中位数时间高达4.6小时，其中相当一部分时间花在等待护理上[1，3.]。

毫不奇怪，长时间的等待被广泛认为是患者沮丧的主要原因，尤其是在肿瘤患者中[4，5，6]。医生和辅助人员也有这种沮丧感，他们普遍认为主观的时间压力和行政负担是倦怠的常见来源。7]。对放射肿瘤学患者满意度的研究尤其支持这一观点，等待时间和患者教育被认为是患者满意度的关键影响因素[8]。考虑到癌症诊断患者面临的大量就诊，每次就诊的等待时间和总体周期时间的小幅减少可以产生深远的累积影响。

随着新诊断的数量和癌症治疗的复杂性不断增长，旨在提高临床效率的过程为患者，提供者和医院管理部门的目标提供了难得的机会。应对提供更及时、更有效护理这一挑战的一种方法是患者流程分析(PFA)，该方法跟踪患者就诊的每一步，以确定工作流程中的低效率。在这项研究中，我们提出了一个PFA在一个大型的，多学科的癌症中心放射肿瘤学会诊访问。然后，我们使用初步分析的结果来优化诊所工作流程，并测量对咨询周期时间和等待时间的影响。

德克萨斯大学MD安德森癌症中心是美国一家大型三级癌症护理中心，该中心为胃肠放射肿瘤科的会诊患者设计了一份质量改进方案。该研究于2019年2月构思，并获得了机构质量改进审批委员会的批准。胃肠道放射肿瘤科包括7-9名专门从事放射肿瘤学的教员级医生或物理学家，每年会诊人数超过750人。会诊在专门的临床空间进行，有3-4个检查室。每个咨询诊所一次只配备一名主治医生。临床支持人员通常包括一名高级执业医师、一名放射肿瘤学住院医师或研究员、1或2名注册护士，如果有的话，还包括一名医疗助理。

病人流量分析

第一步是使用PFA来评估现有的工作流程，并建立一个基线进行比较。PFA是一种广泛可复制的做法，从患者的角度概述整个护理过程，以确定效率低下或瓶颈，并制定潜在的解决方案[9，10，11]。PFA包括量化每个步骤所花费的时间，确定哪些工作人员参与其中，并描述在访问的每个组成部分中执行的具体任务。该初始阶段于2019年2月至2019年5月进行，包括使用现场观察验证电子病历(EMR)的时间戳数据。随后对这些初步数据进行审查，并总结结果，并与关键利益相关者(护理人员、医生、部门领导和行政人员)讨论，以确定改进的机会。商定了对临床工作流程的计划干预措施的建议，并收集了2019年5月至2019年12月的基线数据。

新的工作流程(见结果部分)于2019年12月开始在一名医生的临床咨询中进行试点，并于2020年2月扩展到整个放射肿瘤学GI服务。不幸的是，实施阶段和随后的数据收集因COVID-19大流行而中断，这就需要制定新的房间清洁、使用个人防护装备、减少候诊室容量和人员配置限制的协议。这些因素，以及患者数量和手术数量的暂时下降，推迟了从2020年7月开始到2020年9月结束的实施后调查结果的收集。

结果测量

EMR (Epic Systems;Verona, WI, USA)用于增加有关流程中每个步骤所涉及的时间和人员的亲自数据收集。在作者所在的机构，该软件包括一个实时“患者状态”功能，在整个咨询过程中，患者的位置和与工作人员的互动可以被记录下来。在项目启动之前，对员工进行了状态板功能的培训，并将EMR数据与现场数据交叉引用以进行验证。值得注意的是，并非每个患者的每个数据点(例如，每个状态)都被捕获。缺乏数据的时间点(是否来自EMR)从相应的临床效率指标中删除(图2)。1)。定期手工检查数据是否有错误或遗漏条目(例如，工作人员忘记选择“结帐”直到第二天)。

作者所在机构放射肿瘤学会诊的各个步骤示意图。左边是在病人流分析中要检查的临床效率指标。指标是根据电子病历中的患者状态文档编制的。缩写词:APP，高级实习提供者;医学博士,医师;注册护士/硕士，注册护士/医疗助理

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临床效率指标(即整个周期时间[从住院到出院];等候时间[从到达到进入房间];住院时间[在检查室安置病人、获取生命体征和基本筛查所花费的时间];等待医生[从室内到医生的到来];总等待时间(患者在整个过程中等待的时间间隔)，图2。1)进行测量，并比较PFA前后的差异。与高级实践提供者、住院医生和主治医生一起度过的时间也被测量并包括在度量“周期时间”中。

然后由医生对这些指标进行分层进行深入比较。统计分析采用SPSS (Version 25.0, IBM, Armonk, NY)。Mann-Whitney U检验用于比较非参数数据，这些数据以中位数和四分位数范围(IQR;25^th-75年^th百分位)。比例比较采用卡方分析。

基线调查结果

流程图是在描述现有工作流的初始数据收集的第一阶段创建的。2)。这些地图和观察揭示了几个关键发现。首先，分房过程比预期的要长，通常是因为需要进行筛查或评估，以及需要获得简短的病人病史。另一名护士的时断时续使情况更加复杂，这往往导致谁负责哪些任务的模糊性(例如，“谁为下一个病人安排房间?”)。其次是重复工作，增加了总咨询时间。例如，护士会记下病人的简短病史，并将这些信息提供给高级执业医师或住院医师，后者将获得更详细的病史，并进行体检(经典的“病史和体检”或H&P)。然后，这些发现被提交给主治医生，他将在提供治疗建议之前重复H&P的组成部分。此外，一名护士被要求进入房间两次，一次是在最初的房间入住过程中，另一次是在访问结束时，为推荐放射治疗的患者提供教育。沟通效率低下还导致每个工作人员在病房内等待时间过长，特别是在同时收治几名患者的情况下。最后，对正在执行的个别任务的审查表明，工作人员没有“达到他们的许可或培训的最高水平”，即，护士把时间花在了可以由医疗助理执行的任务(初始病房)上。

从最初的病人流分析和实施建议修改后的病人流分析生成的流程图。缩写:RN，注册护士;APP，高级实践提供者;MA，医疗助理;医学博士,医生

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建议

首先，提出了一项修订工作流程，以便更好地纳入基本住宿(生命体征和基本筛查)医务助理的作用，这将使注册护士能够专注于教育和护理水平评估。该提案还将注册护士转移到就诊结束，以尽量减少注册护士进出房间的次数(以及由此造成的延误)，并允许在医生制定最终计划后对患者进行教育。我们强调通过定义每个工作人员在培训/许可方面的角色来减少重复工作和任务重叠。最后，更好地利用电子病历中的实时状态板，以改善工作人员之间的沟通。这些干预措施的主要目标是将中位周期时间(即从患者进入检查室到检查结束)减少至少15分钟。

最后的结果

我们分析了实施PFA建议前7个月期间485例患者就诊的结果，以及实施PFA建议后(2020年7月至2020年9月)71例患者就诊的结果。总体而言，中位周期时间减少了21%(绝对减少19分钟)，从91分钟减少到72分钟(IQR:术前71-114分钟vs术后52-82分钟)。p< 0.001)，达到了缩短15分钟的主要目标。实施前约四分之一(22%)的会诊持续了120小时，而实施后则为0% (p< 0.001)。同样，在实施前1小时内完成的访问比例为16%，而实施后为34%。累积中位数等待时间(即图中的“总等待时间”)。1)减少64%(中位45分钟vs 16分钟;p< 0.001)。患者在候诊室的时间也减少了64%(平均14分钟vs 5分钟)，p< 0.001)，尽管提前15分钟到达>的患者比例没有显著变化(43.9% vs 49.3%;p= 0.393)，在预约时间15分钟内(43.9% vs 33.8%;p= 0.109)，或>晚15分钟(12.2% vs 16.9%;p= 0.269)。7位医生在实施前和实施后都看到了患者，并且所有人都经历了平均周期时间的改善(减少17%-46%，或每次就诊绝对减少13-44分钟)。咨询访问的所有其他组成部分要么大大减少，要么保持不变(表1)1)。图中显示了项目每个阶段的中位数/IQR周期时间。3.。在患者数量方面，实施前平均每天就诊人数为5.0人，实施后为3.1人。然而，在covid -19后时代，视频咨询得以实施(n= 26)，由于工作流程的差异，未纳入本项目。然而，鉴于视频会诊与标准会诊在同一门诊时间进行，考虑到视频会诊，在实施PFA建议后，每日平均会诊次数为4.2次。

在整个研究过程中，总周期时间(即患者进入检查室到检查结束之间的时间间隔)，以分钟为单位。粗线表示中位数时间，细线表示四分位数范围(25^th到75年^th百分位)。左侧阴影区域代表初始观测阶段(2019年5月至8月);中间阴影区域表示讨论基线数据和制定建议的时间(2019年8月至2020年7月);右边的阴影区域是在实施了病人流量分析的建议之后

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及时、有效的护理对癌症患者的治疗非常重要，因为他们经常花费大量的时间与医疗保健系统互动。在这项研究中，我们证明了患者流程分析是一个很好的工具，可以揭示工作流程中的低效率，并随后优化高容量放射肿瘤中心的咨询工作流程。具体地说，我们发现不合格的沟通、重复的任务和模棱两可的人员配置角色是有效流程的最大障碍。我们的建议和工作流程的改变导致了总体咨询访问效率和患者等待时间的显着改善。

对于希望提高临床效率的治疗中心，PFA广泛适用于各种环境，通常可以在现有诊所的结构中进行，不需要大量成本，对现有手术的干扰最小。通过EMR将PFA与实时患者状态数据相结合，使我们能够快速收集大量粒度数据点，并且可以假设自动化该过程可以持续提供此类数据。一项对约翰霍普金斯大学84名放射肿瘤学患者进行的类似实时患者跟踪研究发现，平均咨询周期为89.4分钟，其中57%的时间(51.2分钟)花在等待检查室[12]。这些发现与我们的基线周期时间(中位数92分钟)和等待时间(45分钟)非常相似。霍普金斯研究的作者没有实施流程更改，而是使用两种方法来记录工作流程，并确定所注意到的低效率的一个来源。有趣的是，该模型的潜在循环时间为65.3分钟，等待时间为27.1分钟，这也与我们的最终结果非常相似。虽然我们只关注会诊，但霍普金斯大学的研究也模拟了后续随访、“每周就诊”和护士就诊的潜在改进。这些发现，以及它们与我们当前研究的相似之处，表明PFA可以实现大规模的工艺改进。

在我们的研究中，周期时间的整体改善可能是由几个因素驱动的。例如，尽管我们的EMR实时状态系统对于数据收集是无价的，但也许更重要的是它作为一种沟通工具的功能，可以通知工作人员每个病人在工作流程中的位置。更好地利用这一功能，可能在很大程度上减少了周期时间，因为工作人员就诊之间的等待时间减少了，这可能反映了关于患者状态的更好的沟通和更明确定义的工作流程。这些都是至关重要的一点，因为等待时间会导致患者的不满，而与医生“面对面”的时间会导致满意度[5，13，14]。在一个职业倦怠正成为医疗服务提供者普遍存在的时代，这一点也尤为重要，这可能导致人员短缺。在我们的研究中，对临床角色的更好认识也减少了过程中的冗余，导致了小而显着的改进。除了时间的绝对减少之外，四分位数范围也大大缩小了。最长的25%的咨询截止时间为基线时114分钟，而实施后为82分钟;这一发现可能导致开发更一致的可预测调度模板。最后，在解释本研究的发现时应该考虑霍桑效应，该效应假设受试者可能会因为意识到自己正在被观察而改变自己的行为。例如，在讨论阶段周期时间的减少(图的中间面板)。3.)，表明工作人员意识到正在观察过程，可能对缩短周期时间作出了部分贡献。

虽然这项研究达到了减少周期时间的主要目标，但仍然存在改善患者体验和进一步减少就诊/等待时间的额外机会。例如，简单的干预措施，如在放射治疗会诊前向患者发送教育视频，已被证明可改善教育过程和临床讨论的效率[15]。虚拟护理平台也可以扩展，通过将就诊的管理、低价值部分转移到更舒适的患者环境中，从而改善会诊前后的体验，而不需要前往诊所并承担相关费用。正如之前所提到的，这些发现也对医护人员的职业倦怠产生了影响，最近有多达56%的放射肿瘤学临床工作人员经历过职业倦怠，报告的驱动因素包括工作量控制、工作压力、记录时间不足以及在家做电子病历的时间。16]。通过减少周期时间和尽量减少对调度过程的干扰来减少在诊所花费的时间，可能会改善这些和其他与工作相关的压力因素。

使用电子病历数据使我们能够收集到比单独面对面观察可能收集到的更大、更可靠的患者数据点;然而，仍有几个额外的限制有待解决。首先，本研究是在一家大型单一机构的亚专业服务中进行的。尽管PFA过程可以推广到许多情况，但我们的发现和提出的解决方案可能是我们实践中独一无二的;然而，在未来的实现中，可能存在可以共享的最佳实践，以加速该过程。其次，EMR状态数据并不全面。由于此步骤依赖于工作人员实时更新患者状态，因此当诊所太忙或工作人员无法及时访问EMR时，可能会错过一些时间点。由于在繁忙的诊所中丢失数据元素可能更常见，因此周期时间可能被低估。然而，考虑到EMR状态更新和实际事件之间可能存在很小的延迟，这个因素可能会在每个时间点被微妙的高估来平衡。此外，COVID-19大流行的影响很难建模。 The small reduction in average number of consults per day in our study (from 5 to 4.2) undoubtedly reflected the addition of protective measures, such as personal protective equipment, clinic room cleaning, and other staff precautions that may prolong cycle times. Finally, implementation of the new evaluation and management billing system by the Centers for Medicaid and Medicare Services in early 2021 would be expected to complicate future comparisons that span more than one coding period.

患者流程分析可用于识别可能影响提供及时有效护理能力的临床瓶颈。使用从这些分析中获得的信息来优化工作流可以大大减少等待时间和整个咨询周期时间。未来的工作将集中在将这一概念应用到我们的门诊护理企业的更广泛的人群中，测量由此产生的财务影响和对患者满意度的影响，并定期重新评估可测量指标以验证改进的持久性。

由于机构限制，在当前研究中生成和分析的数据集不能公开获取，但应合理要求并获得德克萨斯大学MD安德森癌症中心的许可，通讯作者可以获得这些数据集。

我们感谢MD安德森放射肿瘤学部门的Christine Wogan, MS, ELS，对稿件的审阅和编辑协助。

部分由美国国立卫生研究院国家癌症研究所癌症中心支持(Core)基金P30 CA016672资助给德克萨斯大学MD安德森癌症中心(PI: PW Pisters)。该资助机构在研究的设计、数据的收集、分析和解释或撰写手稿方面没有任何作用。

作者及单位

1. 斯克里普斯MD安德森癌症中心放射肿瘤科，圣地亚哥，加利福尼亚，美国

   Shane Mesko

2. MD安德森癌症中心放射肿瘤科，休斯顿，德克萨斯州，美国

   Julius Weng, Prajnan Das, Albert C. Koong, Joseph M. Herman, Dorothy Elrod-Joplin, Ashley Kerr, Amy C. Moreno和Quynh-Nhu Nguyen

3. 癌症护理创新研究所，MD安德森癌症中心，休斯顿，德克萨斯州，美国

   Thomas Aloia, John Frenzel, Wendi Martinez, Iris Recinos, Abdulaziz Alshaikh & Utpala Daftary

4. 主席，患者信息学，MD安德森癌症中心，休斯顿，德克萨斯州，美国

   凯蒂·e·弗兰奇

贡献

SM、PD、ACK、JMH、DE、AK、TA、JF和QN对研究概念和设计有贡献。SM、WM、IR、AA、UD、QN负责数据收集。SM, JW和QN对数据的分析做出了贡献。SM、JW、PD、ACK、JMH、DE、AK、TA、JF、KF、WM、IR、AA、UD、ACM和QN对数据的解释有贡献。SM起草了最初的手稿。所有作者都审阅并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到Quynh-Nhu阮。

伦理批准并同意参与

这项研究是根据赫尔辛基宣言进行的，并得到了德克萨斯大学MD安德森癌症中心机构审查委员会的批准。德克萨斯大学MD安德森癌症中心的机构审查委员会放弃了知情同意。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。与本研究无关的信息在ICMJE表格上报告。

出版商的注意

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