强制住院的地理差异——伦理挑战

背景

精神卫生保健的强制住院限制了病人的自由，许多人认为这是有害的。尽管科学证据有限，但由于其假定的益处，这种住院治疗仍在继续使用。在强制住院方面观察到的地理差异令人关切，在某些地区，强制住院率高于或低于必要水平。

方法/讨论

我们对强制住院的地域差异如何挑战医疗保健伦理的四个核心原则进行了具体的规范伦理分析。然后，我们考虑将“正确”或适当的强制住院水平作为评估道德分歧(即太少或太多)的一般规范的理论可能性。最后，我们讨论了我们分析的含义，以及它们如何告知精神卫生服务的未来方向。

卫生保健服务的地域差异引起了对服务公平和效率的关注[1]，并被认为是卫生服务研究中最重要的课题之一[2］．地域差异可表明卫生服务使用过度和使用不足[3.］．过度使用是指不必要的或无效的医疗保健，其好处不超过潜在的危害。未充分使用代表未能提供必要、有效的护理。在医药和保健的许多领域，服务提供存在地域差异[1］．精神卫生保健的例子[4]包括使用电休克疗法[5];服务的规模[6];精神障碍的患病率或诊断[7，8，9];药物使用[10，11];社区治疗令[12，13];自愿接受精神病治疗[14，15];排放(16];再入院[17］．

保健服务的提供基于知情同意。精神卫生保健部门的强制住院是一种例外，因为它是在未经病人同意的情况下强制执行的。此外，它还限制了他们的自由。18]在许多人看来，这是一种侵犯或虐待[19］．出于法律和道德原因，强制住院应是用尽自愿选择后的最后手段。越来越多的证据表明，诸如“坚定的社区治疗”等自愿方法有助于加强患者的自主性，同时减少强制住院的必要性[18，20.］．欧洲委员会最近的一份纲要载有15个国家的良好做法的例子，以促进减少强迫和强制住院的自愿倡议[21］．

强制住院的标准因立法而异，但通常仅限于对自己或他人构成危险或需要治疗以防止其精神或身体健康严重恶化的严重精神疾病患者[22］．强制住院通常只在自愿失败或显然无效，且住院被认为符合患者最大利益的情况下才被允许。除非对他人的生命或健康有严重和迫在眉睫的风险。根据《联合国残疾人权利公约》(《公约》)[23，24]，强制住院的伦理问题已越来越多地从患者权利和人权的角度进行讨论。《公约》强调，精神和(或)身体残疾者应享有自由接受或拒绝保健服务的平等权利。为响应《残疾人权利公约》，若干国家修订了其精神卫生立法，纳入受支持的决策，以确保患者能够表达其意愿和偏好[24］．尽管在减少强制住院方面采取了政治举措和持续的努力，但强制住院的使用仍很普遍，在许多国家还在增加[25］．

卫生保健的地理差异研究通常调查法律上、流行病学上或人口统计学上具有可比性的地区。可由已知影响所研究问题的因素(例如年龄、性别、地区发病率或患病率)解释的变异通常不被认为是有问题的。因此，分析通常是根据基于人口的风险调整率进行的。术语无根据变化是用来描述这种保证因素无法解释的变化。强制住院方面存在着相当大的地理差异，超出了根据已知风险因素可以预期的差异[26]，表明服务的供应和组织可能导致了这种变化，或者实践更多地基于经验而不是证据[27］．无根据的变化引起了人们的担忧，即在某些领域，强制的使用超过了严格必要的程度[28］．然而，也有人担心，过低的强制比例可能无法满足患者的需求，并导致严重的精神或身体伤害[29，30.，31］．

包括丹麦在内的几个国家记录了强制住院的地理差异[32]，英国[33，34]，芬兰[35]，法国[36]，德国[37]、爱尔兰[38]，意大利[39]，韩国[40]、荷兰[41]、新西兰[42]，瑞典[43]，瑞士[44]，以及美国[45］．在挪威，2014年至2018年期间，排名最高的集水区的平均强制住院率是排名最低的地区的5.6倍，强制住院天数高出8倍[46］．与其他医疗服务相比[1]，所观察到的强制住院的地理差异被认为很大至非常大[46］．

强制住院的伦理问题已争论了很长时间[47，48，49，50，51，52，53，54，55，56］．主题包括自主原则和慈善原则之间的紧张关系;从义务论的立场出发，对自决和公民自由的关注，与从家长主义的观点出发，主要由结果主义推理所激励的患者接受治疗的权利之间[52］．此外，由于强制住院对病人造成伤害的证据，引起了争议[57］．在存在伤害他人风险时，为了公共安全而强制住院的问题上也存在分歧[47］．迄今为止，尚未发表关于强制住院的地域差异的伦理分析。因此，这是我们文章的重点。

方法

首先，我们报告了根据医疗保健伦理的四个核心原则构建的规范性伦理分析[58]，以确定他们在强制住院方面可能面临的地域差异挑战。我们定义了一个道德挑战[59在这种情况下，一项伦理原则被侵犯，两项或两项以上原则似乎冲突，或对什么构成“正确护理”存在不确定性(见下文)。

自1978年Belmont报告和1979年Beauchamp和Childress的《生物医学伦理学原理》一书的第一版以来，原则主义在卫生保健伦理学中一直很突出[58］．根据波尚和柴尔德里斯的观点，四条原则可以从共同的道德中衍生出来，并具有广泛的适用性。它们总结如下:“尊重自治(尊重自治人的决策能力的义务);不伤害(避免造成伤害的义务);惠益(提供利益和平衡利益与风险的义务)和公正(公平分配利益和风险的义务)”([60] p269)。这些原则不是按层次顺序排列的，应该结合起来考虑。

其次，为了促进对过度使用和使用不足的反思，我们考虑了在理论上建立“正确”或适当的强制住院水平的可能性。最后，我们讨论了我们分析的含义，以及它们如何告知心理健康服务。

尊重自主权

尊重自主权的原则意味着人们有权对自己的生活作出独立决定，包括有权拒绝医疗保健。强制住院似乎从根本上违背了这一原则[61］．因此，强制住院方面的地域差异在伦理上具有挑战性，因为它们表明尊重自主性方面存在差异。

然而，根据Beauchamp和Childress的模型，自主性有三个条件:自主决策能力、理解能力和自愿性[58]，每一种都可能受到SMI的阻碍。如果一个人缺乏决策能力，这个人在这个框架内就不被认为是自主的。同样，重度精神障碍也会损害一个人的理解能力。62]，排除了知情同意的可能性。有些人还可能由于重度精神分裂症的症状，如指令幻觉，而拒绝接受卫生专业人员认为对他们最有利的治疗[63］．这可能会影响他们行动的自愿性，所以有人可以说他们不是真正自主的[64］．

因此，尽管强制住院的地域差异对尊重自主权的原则提出了挑战，但从《生物医学伦理学原则》的观点来看，这只适用于那些具有决策能力、理智力、没有出现命令幻觉或其他形式的内部控制症状的患者。对于在这一框架内不被认为是自主的人，其他原则，如不伤害，仍然可以受到侵犯，并将给予更多的重视。我们将在下面讨论关于自主的不同观点和促进自主决策的方法。

善行

为了治疗或防止对自己的伤害而强制入院，是基于病人从中受益的假设。因此，慈善原则是强制住院的家长式理由的基础。与没有干预的情况相比，即使患者不想要干预，他们也会因为干预而变得更好。通过给予利益或避免或限制伤害来证明这是合理的。

强制住院治疗的有效性已被证明难以确定，尤其是由于围绕随机化的伦理和法律问题。因此，有限的证据表明，在一个地区，较高或较低水平的强制住院是否有利于重度精神分裂症患者或他们的同龄人。

一些病例对照研究表明，大多数患者由于强制住院而有所改善，但也有证据表明，许多患者表现出有限或没有改善[49，65，66，67，68］．强制住院治疗可有效防止自杀死亡的说法缺乏证据[69，70］．目前还没有确定可靠的方法来预测谁可能从强制住院中受益或不受益。

对患者调查的系统回顾显示了强制住院的复杂经历。相对较高比例的患者在回顾时对强制入院表示积极看法，并认为这是有益的[65］．然而，一项系统回顾仍发现，与自愿住院的病人相比，被迫住院的病人对治疗的满意度较低[71］．

强制住院可能是有益的，因为它们降低了伤害他人的风险。在这种情况下，不太强调对病人的预期益处。这里还有其他原则，特别是"伤害原则"72，可能会被赋予更多的权重。一些人认为，这种干预措施的主要目标不是使病人受益，应被视为公共安全措施，而不是医疗保健[73］．另一些人声称，在考虑强制住院时，病人自身以外的利益应该是次要的，但不伤害他人可能符合病人的利益[74］．

虽然强制住院对患者有益的证据尚不明确，但很难确定什么对患者最好。因此，要确定过度使用或不充分使用是否或在多大程度上侵犯了行善的原则仍然很复杂。这也将取决于采取限制较少的行动方针的程度。如果强制住院带来的好处也可以来自自愿举措，那么任何好处都不应归因于强制做法。

因为这

大量文献记录了人们遭受非自愿住院相关伤害的各种方式，这引起了人们的关注[19］．这种伤害被分为情感伤害、认知伤害和身体伤害[75］．此外，由于耻辱而造成的社会和关系伤害可能会因住院而影响患者。因此，过度使用强制住院制度会造成不必要的伤害。如果患者没有得到所需的护理，或存在对自己或他人造成伤害的风险，使用不足还可能导致不必要的伤害。在这两种情况下，强制住院的地域差异将代表不同种类的伤害，这意味着不伤害原则在某些领域会比其他领域受到更多的侵犯。

很难预测谁会因强制住院而受到伤害，以及伤害的程度。尽管如此，地理差异表明，某些地区的人口比其他地区更容易受到伤害的风险，这违反了不伤害原则。

正义

公正原则意味着平等的案件应平等对待，不平等的案件应区别对待。如果住院的法律地位取决于病人居住或接受治疗的地点，例如，由于评估决策能力的差异[76]、法律准则的解释[77]，或以经验为本的本地实践[27-那么由此产生的地域差异将违反公正原则。

根据这一原则，所有公民无论居住在何处，都应获得相同类型和质量的保健服务。过度使用强制住院可能表明护理质量较低[78]，这违反了正义的伦理原则。原则上，不充分使用强制住院也可能是不公正的，特别是在对自己或他人有危险的情况下。

围绕卫生保健服务的伦理考虑涉及公平分配有限的商品或利益。在一个患者群体上花费的资源可能导致用于另一个群体的资源减少。如前所述，目前尚不清楚强制住院是否构成一种好处、一种不公平的伤害，或两者兼而有之，而且根据患者、亲属或社会的观点，意见也可能有所不同。一些利益攸关方团体强烈反对强制住院代表行善的说法。这使分析复杂化，但有助于解释对强制住院的不同意见。无论如何，强制住院方面毫无根据的地域差异违反了正义原则，因此在道德上具有挑战性。

强制住院的“正确”水平?

从分析强制录取在不同方式下使用不足或过度的形式变化如何违反尊重自主性、有益性、非伤害性和正义的原则来看，什么代表“正确”或适当的使用水平似乎是核心问题[79］．为了确定什么是过多或过少，我们需要定义什么是最优的。为了解决因地域差异而产生的伦理困境，并改善护理，我们需要确定什么为非自愿入院提供了最大的收益-风险比[80，81］．

"正确护理"的概念是研究卫生服务地域差异的核心[2］．专门讨论这一问题的《柳叶刀》系列杂志使用的定义或明或暗地基于上文讨论的四项伦理原则:“什么是正确的护理?”在其最简单的定义中，它是权衡利益[善行]和伤害[非伤害]的护理，以患者为中心(考虑个人情况、价值观和愿望)[自主性]，并以证据为依据[善行]，包括成本效益[正义]" [82］．

如所述，关于强制住院的好处存在分歧。在文献中，为了病人的最大利益(为了治疗或防止对自己的伤害)而进行的强制住院，似乎比旨在防止对他人的伤害的强制住院更具争议性[49，54，83，84，85]，有人认为，只有当病人缺乏决策能力时，才有理由强制住院[54］．虽然有些人主张彻底废除强制制度[31]，大多数利益攸关方似乎同意，在某些情况下，强制住院可能仍然是必要的，以防止严重伤害[49，86］．许多司法管辖区的卫生当局努力减少和适当使用胁迫，但由于缺乏证据和持续存在的争议，有必要从理论上考虑是否存在强制住院的"权利"。

“正确”的水平可能因上下文而异，但绝不会高于必要的水平。什么是必要的取决于几个因素，其中一些因素可以由政策制定者改变。如果很少或没有其他可用的干预措施，从临床医生的角度来看，强制住院似乎比存在更广泛的自愿选择更有必要[18，21，87，88］．因此，由于缺乏限制性较小的干预措施而出现的强制住院，换句话说，是由供应驱动的[2强制住院，不应被认为是必要的，因此不能定义"正确的护理"，在道德上也不合理。

如果“正确的护理”不能通过经验证据来定义，那么专业人员通常会应用基于经验的共识。考虑图中所示的概念模型。1，这是一个启发式的设备。圆点表示有精神健康问题且急需住院治疗的患者，x轴表示症状严重程度或对自身构成危险的风险，y轴表示对他人构成危险的风险。卫生专业人员倾向于同意大多数患者不需要强制住院，如棕色圆圈所示。灰色方块代表了一小部分患者，大多数卫生专业人员都认为，由于危险或治疗需要，他们需要强制住院。三角形代表在最佳治疗方案上存在临床分歧的患者。不确定的决策能力、诊断、危险或医生对使用强制住院的意见可能产生分歧。从强制住院率的地理差异中可以观察到，对于这组患者来说，非自愿入院与自愿入院的风险在不同地区之间可能存在很大差异。这是因为，其他两类患者不论地区，都有可能以相同的法律地位入院。对于这一群体中的患者，从强制住院水平最高的地区之一转移到强制住院水平最低的地区之一，可能会导致他们受到不同的接收和治疗。如果这是由于在低胁迫领域存在更优越、限制更少的护理形式等因素，它将违反正义的伦理原则。

理论上，强制录取有一个“正确”的水平，可以被描述为必要的水平，即使缺乏证据证明这些情况是必要的。虽然很难准确确定在哪些情况下需要强制住院，但利益攸关方往往同意存在这种情况。^{脚注1脚注2}

如果在不必要的情况下强制住院，就构成过度使用。这种过度使用可能会违反所有上述四项医疗伦理原则。它也可能是非法的。77］．如果处于必要情况下的病人没有被强制住院，就构成使用不足。这可能会侵犯他们作为患者的权利，这将侵犯正义原则。此外，如果他们的病情因缺乏保健而恶化，就违反了不伤害原则。

在危机已经形成的情况下，尝试自愿可能为时已晚，可能需要急性精神卫生保健专业人员通过强制性干预来处理这种"无法控制"的情况。在危机发展之前，持续、高质量的精神卫生服务有可能通过促进康复或增加与服务互动的意愿的方法，减少某个地理区域强制住院的需求。来自不同国家的研究表明，通过有针对性的努力和发展促进自愿的良好做法，可以减少强制住院的使用[21］．因此，强制住院的“正确”水平不应高于在卫生系统内具有足够质量的自愿服务的长期必要情况。因此，重要的是发展卫生服务，鼓励人们自愿接受帮助，即使他们的精神健康状况受到严重影响[90］．

讨论对服务交付的影响

我们认为，强制住院方面无根据的地域差异对医疗保健伦理的基本原则构成了挑战，如行善、不伤害、正义和尊重自主权。我们的重点是强制性录取的地域差异，而不是更广泛的精神卫生保健方面的强制做法，在这方面有许多道德挑战，其他人已经详细讨论过[47，48，49，50，51，52，53，54，55，56］．

在讨论地理差异的伦理学时，考虑这种差异出现的原因似乎在道德上是相关的。因此，在最后一节中，我们将在理论和经验证据的背景下考虑我们的分析，并讨论变化与患者的利益(治疗结果，对自身的危险)，他人的利益(对他人的危险)或专业或组织差异相关的情况。

温伯格指出，最容易引起专业分歧或争议的医疗程序显示出最大的地理差异[2］．相比之下，心脏病发作或髋部骨折等疾病的地理差异很小，因为医生往往会就这些疾病的适当治疗达成一致。鉴于强制住院结果的不确定性，可能会出现这样的情况:既不清楚自愿护理是否可行，也不清楚是否需要强制住院，如图中的三角形所示。1．在这些情况下，对于什么构成“正确的护理”几乎没有一致意见，可能会出现地理上的差异。从理论上讲，不同的治疗理念或临床实践的差异可能导致某一地区强制住院治疗水平的提高或降低，这似乎是合理的。例如，当面对一名新出现精神病症状且没有重度精神分裂症病史的患者时，临床医生可能会采取早期干预的策略，并认为在早期阶段强制住院是必要的。另一方面，更喜欢“观察等待”并鼓励自愿在院外随访的临床医生可能会继续根据患者更耐受的干预措施进行治疗。因此，在面对复杂证据基础的专业人员之间，不同的治疗理念、基于经验的当地实践或临床观察的差异，理论上可能导致不同程度的强制住院治疗。这将违反公正原则。

我们认为，在精神卫生保健中，有一小部分情况下，专业人员一致认为强制住院是正确的干预措施，如图中的方格所示。1．如果这项协议是真的，就意味着强制住院被认为是有效的治疗[2]。然而，共识不能取代疗效的证据，胰岛素昏迷疗法只是其中一个例子[91］．因此，通过对强制住院的持续研究，澄清对患者实施医疗保健是否真的有益至关重要，最好包括与患者、专业人员、亲属和整个社会相关的结果[56，92］．

强制住院的结果对于不同的患者或患者群体并不相同，患有某些疾病的人可能比其他人更有可能从入院中受益或受到伤害。目前缺乏关于强制护理有益结果的证据本身就是一个伦理问题。基于如此薄弱的证据基础，在其他医学领域不太可能考虑使用类似的侵入性程序[93］．重要的是，如果强制住院不能从干预中产生预期的益处，就不能认为强制住院是必要的[94］．

虽然慈善的道德原则被用作强制住院的理由，假设它促进了患者的福祉，但反对强制住院的人往往更强调不伤害和尊重自主权的原则。对于非自愿住院但没有从强制做法中获益的人来说，在群体层面上被视为获益的东西被用来为他们所认为的对他们的伤害辩护，这似乎特别令人不安。

同样令人关切的是，对于有过特别有害的强制住院经历的人，如果他们面临强制再住院，则不存在"安全阀"。在其他卫生服务中，无论医生的建议如何，经历严重恶性反应的患者都可以放弃进一步的护理。被强制住院的病人并不自动拥有这一选择。因此，一些利益相关者团体要求为以前非自愿接受药物治疗的病人规定保留自己免受强制治疗的权利[95］．

由于评估决策能力的差异、法律标准的解释或诊断的不确定性而产生的地理差异被认为违反了正义的道德原则。关于最佳做法的进一步工作可以为指导方针提供信息，并可能对是否有必要强制住院进行更可靠的评估。这将有助于减少过度使用和使用不足，并改善服务。

促进自主决策的不同方法

被强制监禁的人最常抱怨的一件事是，他们的治疗决定没有被听取。57］．这被认为是对正直或尊严的侵犯，根据一些理论家的说法，这与自治有关，并与自治同义。96］．

《残疾人权利公约》规定，“与行使法律行为能力有关的措施[应]尊重个人的权利、意志和偏好……并[应]适合个人的情况”([23] p9)。这意味着决策能力较弱的个人的意愿和偏好应该得到尊重，包括那些不符合波尚和柴尔德里斯的所有自主标准的人。例如，这可以采取预先护理计划的形式，支持决策。97]，或透过在羁留期间对药物的偏好[98，99］．如果允许患者表达他们对特定“治疗方案”的偏好，例如，几次较短的入院以防止病情恶化，而不是一次较长时间的非自愿入院，由此产生的地理差异将更符合尊重自主性和非伤害性的原则。

自我约束的预先决策是一种建议的方法[One hundred.，101]这似乎与决策能力“波动”的个人特别相关[102］．在病情缓解期间，鼓励患者根据以往的疾病经历和心理健康服务，制定对未来可能出现的躁狂或精神病发作的愿望。通过在病人有决策能力的稳定时期制定这种尤利西斯合同，他们的自主权得以保留，尽管在强制住院期间他们的自由将受到限制。

这样，在开始强制住院治疗之前，可以延长评估期，从而提高患者的自主性。也可以通过推迟侵入性手术和首先尝试其他策略来提高，如开放对话[103]，这可能有助于减轻精神病症状，减轻使用胁迫的感知需求。没有这种替代干预措施的地区可能会不必要地侵犯自治原则。

即使是在比彻姆和柴尔德里斯的框架内，自治也可以更好地理解为程度问题，而不是二分法。强制性干预，如强制住院，有时是暂时合理的，目的是恢复或加强被认为缺乏决策能力的个人的自主权[74］．正如波尚和柴尔德里斯所说:“……自主人的标准和胜任人的标准惊人地相似”([58] p114)。一些人认为，只有在恢复自主性的情况下，强制性精神健康治疗才有理由。104］．根据基于访谈的研究，如果强制干预被认为是在恢复患者的自主性，则患者更容易接受[105］．

适当程度的强制住院治疗

一个没有过度使用或使用不足的精神卫生服务系统，强制住院只在真正必要的时候使用，因此不会出现假阳性或假阴性，可以声称具有强制住院的“最佳水平”。公开报告强制住院的地域差异可以提高对过度使用的认识，并促使偏远地区减少努力。对强制性干预进行系统监测，并向决策者提供反馈，此前已被证明可减少隔离和约束的使用[18］．

虽然我们的伦理分析和讨论没有为确定强制住院的“正确”水平提供立即解决方案，但它表明，由于缺乏限制性较低的举措而引起的强制住院在伦理上是不合理的。估计强制住院的“正确”水平的一个可能策略是，以观察到的人口健康结果为基础。遵循O 'Reilly等人的推理。[106我们可以假设存在一个较低的强制住院率阈值，低于该阈值将在一个地理区域产生负面影响。用于确定这一最低比率的相关结果可能是自杀率;全因死亡率;重度精神障碍患者的暴力犯罪率;重度精神障碍患者的监禁率，以及照护者的负担水平。这一阈值将是可被认为有责任的地区所要求的最低强制住院水平。低于此使用率将被认为是使用不足，超过此阈值将被认为是不必要的，因此将构成过度使用。因此，可以认为，“正确”的水平是避免对患者和更广泛的社区产生负面结果的最低必要护理。

缺乏限制性较小的干预措施

根据当地能力而不是病人的需要或偏好提供的服务，在温伯格的卫生服务类型框架内被称为供应驱动型护理[2］．如果地方一级的精神卫生服务组织能够促进自愿和防止强制住院的需要，那么限制较少的倡议的不均衡分布很可能构成道德挑战。正如我们之前所显示的，在挪威2015-2018年人均全科医生更多的地区，强制住院水平较低，人均全科医生的增加与这些地区强制住院水平显著降低有关[107］．这表明强制住院在一定程度上是由供应驱动的。供应驱动型服务的变化在伦理上是有问题的，因为它们与患者的偏好或需求无关，而是服务的维度和组织的结果。服务用户研究人员经常关注未满足的需求——一种“需要但可能无法获得的支持类型”([18这可能有助于避免强制住院治疗。挪威初级精神卫生服务专业人员建议，改善重度精神障碍患者或有成瘾问题者的日常生活，如生活条件和就业支持，有助于减少强制住院的需要[108］．因此，对社区卫生服务的持续研究至关重要，这些服务可以从一开始就防止强制住院的需要。

确定减少强制住院需求的有效和良好做法将改善精神卫生服务[109并可能减少地理差异。只在某些地区提供服务的一个例子是坚定的社区治疗，这已被记录为减少频率[20.]和长度[110强制住院治疗首先防止出现强制住院的需要，可以使患者保持自主，同时避免强迫造成的可能伤害。

强制住院不仅有争议，而且还可能使用其他结果不确定的强制做法，如强制用药、机械约束、隔离或门诊，如果没有住院，这些做法是不太可能开始的。因此，有理由认为，强制住院的地域差异与其他强制做法的地域差异是一致的[27］．如果受到不公平的对待，这可能会对个别患者造成严重后果。强制药物的使用似乎至少和强制住院一样有争议，有人认为应该采用无药物的替代方法——尤其是考虑到一部分患者似乎没有从抗精神病药物中获益[111］．这种替代方法的存在很可能会增加自愿接受心理健康服务的意愿，特别是对于以前有负面经历的患者。德国海登海姆的经验表明，实际上没有强制的服务体系在实践中是可能的[90］．

由于供应驱动型医疗保健，专业人员通常没有意识到卫生服务的过度使用[2］．在高度专业化和脱节的服务中，急诊科的医生可能很少得到关于他们是否比其他同事更经常将患者转到强制住院的反馈。挪威一个急诊单位在减少强制转诊数量方面取得了相当大的成功，对该单位的研究表明，个人反馈是减少强制转诊数量的最有力动力[112］．考虑到这一点以及其他关于成功减少强制做法的报告[113可能表明过度使用并不罕见。

临床医生报告说，病人有时被转诊到强制住院治疗，因为假定可用的医院床位很少，而且强制转诊比自愿转诊更有可能导致住院治疗[114］．这种情况将构成供应驱动的强制使用，在道德上是不合理的。鉴于几十年来国际上观察到的精神卫生机构床位持续减少的情况，这令人担忧[115，116］．

录取标准

由于我们无法精确地确定强制是必要的情况，因此也无法确定“正确”的水平，因此我们可以认为，最好是把目标放在下面，而不是上面，因为过度使用似乎比使用不足更有道德问题。事实上，目前的政策旨在减少强迫行为的使用[117，118]表明，过度使用强制住院治疗被认为是一个比使用不足更普遍的问题。这可能与道德原则有关，因为过度使用可能违反所有四项原则，而使用不足则不一定如此。

然而，考虑到对他人的危险，使用不足可能会导致相当大的伤害。这引起了报纸的讨论，呼吁在重度精神分裂症患者犯下严重罪行后增加强制住院治疗的使用。这一难题突出了当前立法下的紧张局势和利益冲突——人权讨论倾向于减少强制住院治疗的水平，而保护社会不受重度精神分裂症患者和高危暴力行为的影响仍然是精神卫生服务的警务职能的一部分。强制住院的“正确”程度可能因入院标准而异。在强制住院标准多种多样的国家，有必要分别调查因关心他人而入狱者和因治疗或防止自我伤害而入狱者之间的地理差异[49］．

由于事件发生率低和误报可能性高，风险评估具有挑战性[119］．正如《残疾人权利公约》所强调的，在处理由精神疾病引起的危险与处理其他不涉及精神疾病的危险情况的方式上，也可能存在固有的不公正[120］．这也可能使精神健康残疾者长期蒙受耻辱。

最后，在考虑强制住院的"正确"水平时，有必要比较各司法管辖区之间的比率，并考虑到一些国家的人均强制住院率似乎要低得多[25］．同样，还必须考虑到存在一些强制住院率非常低或根本不存在的特殊集水区[90］．虽然低发病率可能是由于重度精神分裂症患病率低，但也有可能是由于保健服务恢复率高。如果能证明其他地方也可能有类似的低录取人数，这将极大地改变所谓的“正确水平”的数字。

限制

虽然我们将原则分析局限于医疗保健伦理的四项传统原则，但其他原则也可能与此相关。这些原则包括:尊重隐私;团结;尊重正直;生命的神圣性;效率(121]，以及弱点[122］．

本研究的重点是强制住院的地理差异，但确定和讨论的许多挑战与其他类型的强制干预措施(包括诊断和治疗)的差异有关。例如，使用机械约束、隔离、强制用药和门诊治疗。但是，这些问题值得特别注意，因为道德方面的考虑并不平等地适用于所有这些情况。

强制住院是一种不同寻常的保健服务，因为它不是基于同意，限制了病人的自由，而且许多人都认为它有害。因此，强制住院方面的地理差异带来了特殊的伦理挑战。尊重自主、不伤害、慈善和正义的道德原则，都可能因强制住院的无根据地域差异而受到侵犯。强制住院治疗结果的不确定性可能会保留地理差异，需要对不同患者群体和入院标准的结果进行进一步研究。强制住院的地域差异可能取决于当地的能力(供应驱动)，但也可能是医生意见的结果;这两种变异的来源都被认为是伦理上的挑战。强制住院的“正确”水平可能因入院标准而异，但在通过良好做法促进自愿的卫生服务系统内，永远不会超过最低必要水平。应该建立或继续制定评估决策能力、诊断和解释法律标准的标准化指导方针，以减少地理差异并加强对正义原则的遵守。

在这项研究中产生或分析的所有数据都包含在这篇发表的文章中。

1. 这也许可以解释为什么旨在减少强制住院的立法改革似乎对观察到的比率影响有限[49，89］．

2. 尽管大多数利益攸关方同意，在某些情况下强制住院是必要的，但在强制住院的内容(如使用强制药物)方面存在很大分歧。

感谢奥斯陆大学医学伦理中心的Carl Tollef Solberg、Søren Holm和其他同事、挪威公共卫生研究所的Arnstein Mykletun、阿克舒斯大学医院的Olav Nyttingnes和挪威科技大学的Solveig Helene Høymork Kjus对本手稿的草稿提供宝贵的反馈意见。

这项研究是挪威减少胁迫(ReCoN)研究项目的一部分，该项目由挪威研究委员会(NFR 273546)资助。资助者在这项研究的进行中没有任何作用。

作者及隶属关系

1. 奥斯陆大学医学伦理中心，挪威奥斯陆

   Tore Hofstad, Tonje Lossius Husum & Bjørn Morten Hofmann

2. 奥斯陆城市大学健康科学学院，挪威奥斯陆

   Tonje Lossius Husum

3. 挪威洛伦斯科格阿克舒斯大学医院卫生服务研究单位

   Jorun Rugkasa

4. 东南挪威大学护理研究中心，波斯格伦，挪威

   Jorun Rugkasa

5. 挪威科技大学健康科学系，挪威Gjøvik

   比约恩·莫滕·霍夫曼

贡献

TH写了初稿并创建了Fig。1．JR与TLH合作，获得了本研究项目的资助。所有作者都参与了研究的设计。所有作者对手稿进行了几轮修改，并批准了最终版本。

相应的作者

对应到撕Hofstad．

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明没有利益竞争。

出版商的注意

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