应用计划行为理论预测社区药师提供糖尿病护理的意愿

背景

药剂师的角色已经从分发药物转变为与其他医疗保健专业人员合作，以确保适当的药物治疗管理。本研究基于计划行为理论(TPB)评估埃及亚历山大市社区药剂师对糖尿病护理的意愿。

方法

采用多级随机抽样技术，对385家社区药店进行抽样，每个网点有一个指标(每个药店有一名药剂师)。这项横断面调查是使用一份自我管理的问卷来测量TPB的结构。使用结构方程模型来确定最有助于和预测药剂师提供糖尿病护理的意图的具体因素。

结果

样本包括385家药店，其中约一半(51.4%)为男性，其中大多数(94%)拥有药学学士学位。意愿与态度、主观规范、知觉行为控制显著相关。“定期筛查并发症可提高糖尿病患者的生活质量”(β = 1.131)是促使药师开展糖尿病护理的最具体因素，而“部分医师不欣赏药师参与糖尿病护理”是消极影响药师开展糖尿病护理意愿的最具体因素(β = 4.283)。

结论

社区药剂师表现出积极的态度，感受到他人的显著认可，并感到能够干预糖尿病护理。然而，缺乏医师合作是药师开展糖尿病护理的一个具体阻碍因素。

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，其原因是胰岛素分泌或胰岛素作用缺陷，或两者兼而有之[1］．根据国际糖尿病联合会(IDF 2017)的数据，作为一种不断上升的疾病，全球约有4.25亿20-79岁的成年人患有糖尿病。预计到2045年，这一数字将增至6.29亿。[2］．糖尿病如控制不当，可导致视力丧失、肾衰竭、中风、下肢截肢和其他几种显著影响生活质量的长期后果[3.］．

根据IDF的最新报告(2021年)，中东和北非地区有7300万成年人(20-79岁)患有糖尿病。到2030年，这一数字预计将增加到9500万，到2045年将增加到136万。再来看北非，根据世界卫生组织的数据，2014年埃及的糖尿病患病率为17.9%，在中东和北非地区的患病率中排名第三。2019年，就成年人糖尿病患者人数而言，埃及在中东和北非国家中排名第二，有近900万例[4］．

糖尿病是一种慢性疾病，很难由单一的卫生保健提供者来管理，因为医生的就诊时间往往很短，而且主要集中在急性疾病上。因此，医生、护士、营养师和药剂师之间的合作是必要的。这种合作将为糖尿病患者提供所需的适当护理[5］．药师在糖尿病护理中的作用主要分为两类;筛查及病人教育[6］．这包括设定和监测糖尿病治疗目标。他们可以为患者提供使用家庭血糖仪的培训，鼓励他们坚持服药，戒烟，并每年进行评估。此外，药剂师有机会定期检查病人的脚、皮肤、血压和体重。如有需要，应将病人转介给医生[7，8］．

计划行为理论(Theory of Planned Behavior, TPB)1)始于1980年的理性行为理论，旨在预测个体在特定时间和地点从事某种行为的意图。该理论旨在解释人们有能力自我控制的所有行为。这个模型的关键组成部分是行为意图;行为意图受到对行为将产生预期结果的可能性的态度以及对该结果的风险和收益的主观评估的影响[9］．

计划行为理论(TPB)1)侧重于个体动机因素作为某种行为的决定因素。理性行为理论认为，行为意图是行为最重要的前因性决定因素，行为态度和主观行为规范影响着行为意图。理性行为理论假设个体对某一行为具有完全的意志控制。然而，这种假设有时是不现实的，因为某些行为并不完全受意志控制。这导致了TPB的提议，通过加入一个新的组成部分，即感知行为控制[10］．

态度是意图的第一前提，它指的是一个人是否喜欢或不喜欢某种行为。它可以直接或间接地通过将一个人对执行特定行为的结果的信念(行为信念)乘以对这些结果的评估来估计。同样，主观规范指的是社会压力和社会规范，可以直接或间接地通过将规范信念(无论重要的参照者是否赞成执行行为)乘以遵守重要参照者的动机来评估。感知控制是指个体感觉执行某种行为受到他/她的意志控制的程度，是由每个控制因素的感知力量(每个控制因素对促进或抑制行为的影响)直接或间接地乘以执行某种行为的控制信念——促进因素或障碍的存在或不存在而决定的[11，12，13，14］．

用TPB解释了许多健康行为和这些行为的意图。这些行为包括戒烟、运动、保健服务消费、预防HIV/STD(人类免疫缺陷病毒/性传播疾病)、使用避孕方法和进行乳房x光检查[15］．

在伊朗进行的一项基于TPB的糖尿病教育项目的随机对照试验表明，TPB是一个有效的框架，有助于改善血糖水平和适应视网膜病变的预防行为[16］．在中国进行的一项研究也显示了类似的结果，中年中风患者的生活质量得到了改善。本研究的干预基于HBM(健康信念模型)和TPB框架[17］．

药剂师在病人护理中起着至关重要的作用。一项系统综述和荟萃分析显示，药剂师主导的干预措施改善了哮喘和COPD(慢性阻塞性肺疾病)患者的吸入技术。［18］．此外，在埃及进行的一项研究表明，由药剂师主导的健康指导可以加强乳腺癌的预防行为[19］．

最近，在COVID-19疫情期间，社区药剂师发挥了新的作用，如提高人们对个人卫生的认识，控制药物滥用，特别是维生素C和其他非处方药物，以及提供家庭护理和远程医疗服务[20.］．

由于社区药师在糖尿病护理中的作用研究较少，本研究旨在以计划行为理论(Theory of Planned Behavior, TPB)为框架，评估药师对糖尿病患者的护理意向。希望这项研究的结果将引起卫生部门决策者的注意，为药剂师提供必要的培训，使他们有资格提供适当的咨询。在这一点上，目前的研究将是第一个评估社区药剂师使用计划行为理论执行糖尿病护理的意图。

抽样

假设50%的药剂师对糖尿病护理的意向较低，且精准度= 5%，在95%置信水平下所需的最小样本量为384，四舍五入至385。

采用多阶段随机抽样方法选择药房，在亚历山大港选择了药房数量最多的五个卫生区，并从五个卫生区中每个随机选择了两个社区。药房从每个社区的药房列表中随机选择，并从网站[21，22]通过系统随机抽样技术按比例分配。

没有药剂师缺勤现象。此外，当药剂师拒绝参与时，他们选择了另一家药店。

这是一份自我填写的问卷，需要近30分钟才能完成。

研究设计与设置

进行了横断面研究，在解释研究目的后，鼓励参与者报名。目标人群是亚历山大港的社区药剂师，他们在自己的领域至少有一年的经验。

纳入和排除标准

在亚历山大港有至少一年在他们的领域经验的社区药剂师被包括在内。任何拒绝参与的药剂师都被排除在外，而另一名药剂师被包括在内。

目标行为是执行糖尿病护理实践，如血糖监测、低血糖管理、病假管理，并就不同的抗糖尿病药物和糖尿病并发症提供咨询。

伦理批准

我们的研究得到了伦理委员会的批准。得到所有参与者的口头同意。

数据收集方法和工具

预先编码和试点测试的自我管理问卷[11，23，24附加文件1:附录1)由研究者在30分钟内设计并完成。该工具还由行为科学领域的两位专家测试了其内容的有效性。

问卷以英文填写，用于收集以下数据:

被研究药师的个人特征

“结构

测量TPB结构的量表是基于Ajzen [12］．构造的测量方法有两种:直接测量和间接测量。对每个问题的回答都采用李克特五分制，从(1)非常不同意到(5)非常同意。

直接测量:药剂师提供糖尿病护理的意愿通过5个陈述来衡量(例如:“我打算为糖尿病患者提供关于合适饮食的信息”和“我打算为糖尿病患者提供关于定期锻炼的重要性的信息”)，并分为低(5-11)、中等(12-18)和高(19-25)。使用Cronbach 's alpha(0.868)测试这些语句的可靠性。

药剂师对糖尿病护理的态度通过6个陈述进行评估(例如:“一般来说，我认为药剂师应该参与指导血糖仪的使用”和“一般来说，我认为药剂师应该参与建议患者定期检查糖尿病并发症。”态度分为;阴性(6-13)，中性(14-22)和阳性(23-30)。使用Cronbach 's alpha检验这些陈述的可靠性，其值为0.901。

主观规范使用两种陈述进行评估:“作为药剂师，我接触的大多数人都鼓励我参与糖尿病护理”和“人们期望我参与糖尿病护理”。它被分为;阴性(2-4)，中性(5-7)，阳性(8-10)。使用Cronbach 's alpha测试这些语句的可靠性，其值为0.595。

感知行为控制通过两种陈述进行评估:“我相信我可以识别出有2型糖尿病风险的客户”和“就药物摄入和依从性为患者提供咨询对我来说很容易”。它被分为;低(2-4)、中(5-7)、高(8-10)。使用Cronbach 's alpha(0.671)测试语句的可靠性。

间接测量-行为信念:受访者被要求表明他们对实施糖尿病护理的6个结果的同意(例如:“咨询患者药物摄入和依从性可以减少药物相互作用”)，以及他们对这些结果的评估(例如:在我看来，减少药物相互作用是(非常不重要，1到非常重要，5))。

对每一对项目的反应相乘，然后通过将所有信念的结果相加来构建一个间接的态度测量(即基于信念的态度测量)。可能的分数范围是6到150。

规范性信念:受访者被要求指出5个重要的参考对象在多大程度上赞成或不赞成药剂师从事糖尿病护理(例如:与我合作的大多数药剂师通过参与患者咨询来促进药学职业)，以及他们在多大程度上有动机遵守这些参考对象(例如:一般来说，我愿意做其他药剂师所做的事情)。这两个变量的每一个都使用6个陈述进行测量，评分范围从强烈不赞成(1)到强烈赞成(5)。对每对项目的反应相乘，然后通过将所有参考对象的这些产品相加来构建主观规范的间接测量(即基于信念的主观规范测量)。可能的分数范围是6到150。

控制信念:受访者指出存在或不存在5个会阻碍糖尿病护理实践的控制因素(例如:我觉得我没有足够的时间就药物摄入和依从性向糖尿病患者提供咨询)，以及每个因素对阻碍行为的影响(例如:缺乏时间使我更难就药物摄入和依从性向患者提供咨询)。这两个变量都使用李克特5分量表进行评分，范围从强烈不赞成(5)到强烈赞成(1)。对每对项目的回答相乘，然后通过将所有信念的结果相加来构建感知行为控制的间接测量(即基于感知行为控制的信念测量)。可能的分数范围是5到125分。

统计分析

收集数据后，对数据进行修改、编码并输入IBM SPSS version 21统计软件。Cronbach's alpha被用来检验直接和间接测量的可靠性。描述性统计被用于描述个人特征，而皮尔逊相关的信念测量和相应的直接测量被检查，以确定是否适当的信念被识别和正确测量。结构方程建模(SEM)采用SPSS - AMOS中矩结构的附加分析，应用于TPB问卷。用扫描电镜计算的β系数值来确定最具体的因素作为预测因子。

被研究药师的个人特征

样本包括385家药店，每个站点有一个指标(每个药店有一名药剂师)，其中约一半(51.4%)为男性。受访药师平均年龄为31.10岁(±9.22岁)。平均工作年限为7.74年(±8.20年)。大多数被研究的药剂师(94%)拥有药学学士学位，只有0.8%的药剂师拥有硕士学位。仅有3.4%的受访药剂师患有糖尿病。大约三分之二的受访药剂师(64.4%)从未在医院药房工作过，而6%的药剂师曾在医院药房工作过，并且在研究期间仍在医院药房工作。超过一半(59%)的受访药剂师没有参加过任何关于糖尿病护理的培训课程1）.

基于信念的测量与TPB建构的直接测量之间的相关性和相关性

各直接认知测量项的均值均较高(意愿= 19.51±4.49，态度= 23.47±5.39，主观规范= 7.16±1.75，行为控制感知7.42±1.69)，说明药师对糖尿病护理的意愿较强，态度积极，主观规范和行为控制感知较强。

意愿与态度、主观规范、知觉行为控制显著相关。模型的其他组成部分之间也有显著的相关性。态度与意愿呈强相关(0.709)，表明药师的态度越积极，他/她就越有可能实施糖尿病护理。然而，态度并不是药师意图的唯一重要预测因素，主观规范和知觉行为控制对药师意图也有重要影响。这些结果支持城规会所建议的概念架构(表2）.

行为信念(23.89±4.39)和规范信念(20.46±4.35)的平均得分较高，分别反映了药师对糖尿病护理的积极态度和较强的积极社会压力。对照组信念得分平均值(14.26±3.01)略低于其他信念得分，说明药师提供糖尿病护理在一定程度上存在困难。

药师意向的影响因素及预测因素

态度是最重要的意图预测因子(标准化估计= 1.000)，其次是主观规范和感知行为控制(标准化估计= 0.291)。所有这三个组成部分促成了15.5%的药剂师提供糖尿病护理的意愿。有趣的是，态度本身可以解释13.5%的意图方差，而主观规范和感知行为控制分别解释1.75%和1.53%的意图方差。2）.

结构方程模型(SEM)进一步揭示了哪些信念在影响药师提供糖尿病护理的意愿方面发挥了重要作用。与意向相关最强烈的态度信念是“定期筛查并发症可以改善糖尿病患者的生活质量”(标准化估计= 1.131)，“关于药物摄入和依从性的咨询在疾病预后中起着重要作用”(标准化估计= 1.117)。这表明，药剂师首先关注的是预防或至少延缓糖尿病并发症。2．

如图所示。2，药师认为“糖尿病患者”是最有影响力的参考对象(标准化估计= 1.065)，其次是“患者亲属”(标准化估计= 0.969)。因此，这些人对提供糖尿病护理的社会支持越大，药剂师就越有可能打算提供这种护理。另一方面，“一些医生不欣赏药剂师参与糖尿病护理”是负面影响药剂师执行某些糖尿病护理实践意愿的最具体因素(标准化估计= 4.283)。

本研究旨在找出影响药师执行糖尿病护理意愿的因素。结果显示，药师普遍对糖尿病护理有较高的意愿。他们对糖尿病护理有相当积极的态度，感受到这样做的积极社会压力，并感到能够控制糖尿病护理。相关分析表明，态度与意图的相关性最强，知觉行为控制次之，主观规范次之。这些发现强调了态度在激励药剂师执行糖尿病护理中的影响作用。因此，在设计健康教育项目时，应考虑这些关系的降序，以增强药师实践糖尿病护理的意愿。同样，在科威特进行的一项研究表明，药剂师对糖尿病的管理普遍持积极态度[25］．

此外，在埃及进行的一项旨在解释社区药剂师提供药学服务意向的横断面研究表明，PCI(药学服务意向)量表是一种简约的、理论驱动的工具，具有可接受的结构效度和信度，用于检验与社区药剂师提供药学服务意向相关的因素[26］．另一项横断面自我管理调查由埃及亚历山大港的社区药剂师随机抽样完成，以预测埃及社区药剂师在使用计划行为理论(TPB)指导的理论框架时对口服避孕药的咨询。这项研究表明，TPB似乎有助于预测药剂师的OC(口服避孕药)咨询。调查亦显示，药剂师主要在每天同一时间与女性谈论服用口服避孕药的重要性，而女药剂师较男药剂师更受欢迎为女性提供建议[27］．此外，在沙特阿拉伯进行了基于计划行为理论(TPB)的横断面问卷调查，以预测该国药剂师承诺提供MTM(药物治疗管理)服务的意愿。本研究显示，大部分药剂师对提供MTM服务有较强的意向、积极的态度及有控制权。此外，受访药剂师认为，对他们重要的人会鼓励他们提供MTM服务[28］．

另一方面，在马里兰州进行的一项横断面研究显示，心理咨询的感觉容易程度和主观规范是显著预测社区药剂师提供儿科哮喘咨询意愿的社会认知变量[29］．同时，自我效能感似乎是影响公众看牙医意愿的最重要因素，其次为态度和主观规范[30.］．根据Fishbein的说法，模型组件的相对权重取决于被调查的行为和人口。有些行为主要受态度控制，有些则主要受规范控制。同样的行为在一个人群中可能主要受到态度的影响，但在另一个人群中则可能受到规范信念的影响。31］．

在本研究中，模型各成分解释药师意向的方差(15.5%)略显适度。也许，过去行为的加入会增加模型的预测能力。Ajzen假设，执行行为的意图可能受到先前行为经验的影响[32］．

通过考察基于信念的测量与意愿之间的关系，发现行为信念和规范信念对药师实施糖尿病护理的意愿有显著影响，而控制信念对药师实施糖尿病护理意愿的影响不显著。看来，所研究的控制因素并没有很好地捕捉到控制药剂师糖尿病护理实践的所有重要因素。在今后的研究中，应采用启发式访谈的方法来发现更多的影响控制因素。此外，目前研究中显示的控制信念与感知的行为控制存在弱相关性。一种合理的解释是，当结构化访谈中确定的控制因素主要集中在控制的外部方面(可控性)而不是内部方面的费用时，本研究中使用的感知行为控制的直接测量仅评估了药剂师对其执行糖尿病护理能力的信心(自我效能)，而没有询问他们对行为的可控性。也许在未来的研究中，将感知行为控制的直接测量分为直接感知控制和直接自我效能会更好。

影响药师糖尿病护理意愿的具体因素是药师认为“定期筛查并发症可提高糖尿病患者的生活质量”和“药物摄入及依从性咨询对疾病预后有重要作用”。同样，在加拿大魁北克省进行的一项基于定性tpb的关于药剂师对慢性肾脏病(CKD)患者干预的研究显示，药剂师认为他们可以预防导致住院的急性肾衰竭[33］．

本研究结果显示，“糖尿病患者”是影响药师开展糖尿病护理意愿最显著的参考因素。其他参照物包括患者亲属、糖尿病学家、药房联合会和其他药剂师的影响较小。这一发现表明，糖尿病患者对药剂师的态度以及患者表现出听取药剂师建议的意愿和技能将激励药剂师从事糖尿病护理。上述在加拿大进行的基于TPB的定性研究调查了社区药剂师的规范性信念对慢性肾脏疾病(CKD)患者干预的影响。药剂师认为CKD患者渴望寻求专业建议，并报告说，他们中的绝大多数人会同意药剂师的干预。他们认为年轻医生更赞成药剂师的干预，他们的同事普遍同意他们的干预，他们的干预受到护士和医院药剂师的赞赏[33］．在被调查的参照物中，本研究显示糖尿病患者是药师从事糖尿病护理最有影响力的群体。这一发现表明，医患关系在糖尿病护理实践中起着关键作用。这个主题可能需要进一步研究。

最具体的消极因素是“一些医生不欣赏药剂师参与糖尿病护理”，其次是“一些糖尿病患者不配合药剂师提供有关定期锻炼重要性的建议”。另一方面，加拿大的前研究得出结论，药师干预的第一个常见障碍是缺乏时间，第二个常见障碍是药师缺乏CKD的具体和先进的知识[33］．这种差异可能是由于两国医疗保健结构的差异。

本研究强调了药师-医师-患者三位一体在支持药师干预糖尿病护理意向方面的重要性。社区药剂师要发挥积极的更广泛的临床作用，需要鼓励跨专业合作。必须建立和培育药师和医生之间的渠道和联系。药剂师的临床作用及其系统药物干预的实践也应纳入药剂师和医生的培训计划。

本研究利用计划行为理论(TPB)揭示了一些与药师糖尿病护理意向相关的因素，该理论被证明是一个适当的概念框架，在实现这一目标方面发挥了很好的作用。然而，这项研究有一些局限性。首先，没有测量提供糖尿病护理的促进因素，只评估了障碍。第二，本研究没有评估药师先前提供糖尿病护理的行为。对先前行为的测量可能会增加药剂师意图的差异量。当时，亚历山大港所有地区都没有代表。选择“药房数量最多”的地方，而排除药房数量较少的地方，影响了我们的研究结果(这些地方可能更多地涉及到患者护理)。最后，本研究依靠文献综述和作者设计问卷的经验;然而，在制定问卷之前进行深入的、开放式的启发式访谈将会确定更多与糖尿病护理相关的控制信念。

社区药剂师表现出积极的态度，感受到他人的显著认可，并感到能够干预糖尿病护理。然而，缺乏医师合作是药师开展糖尿病护理的一个具体阻碍因素。认为定期筛查并发症可以提高糖尿病患者的生活质量是提高药师对糖尿病护理态度的具体因素。糖尿病患者是药剂师参与糖尿病护理的最重要的支持者。对这些动机因素和障碍的理解对于规划药师在糖尿病护理中更广泛的临床作用是无价的。

数据和问卷可根据要求向通讯作者提供。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

CKD:

慢性肾病

慢性阻塞性肺病:

慢性阻塞性肺疾病

HBM:

健康信念模型

艾滋病/性病:

人体免疫机能丧失病毒/性传播疾病

IDF:

国际糖尿病联合会

中东和北非地区:

中东和北非

MTM:

药物治疗管理

度:

口服避孕药

PC:

药学服务

一种总线标准:

药学服务意向

扫描电镜:

结构方程建模

“:

计划行为理论

交易:

理性行为理论

人:

世界卫生组织

我们要感谢卫生部门的管理人员允许和便利这项研究工作。我们还要感谢Hager Elkazaz博士(临床药学讲师)、Nouran Hamza博士(医学研究和统计机构创始人兼生物统计学主任)为统计分析做出的努力，以及来自埃及MARS的Dina Alaraby。同时，我们要感谢医疗研究和统计机构(MARS)。

道德的考虑

所有的方法都是按照相关的指导方针和规定进行的。

由科学、技术和创新基金管理局(STDF)与埃及知识银行(EKB)合作提供的开放获取资金。这项研究没有得到任何机构或组织的资助。研究的设计、数据的收集、分析和解释以及手稿的撰写都是由研究人员资助的。

作者及隶属关系

1. 亚历山大港大学公共卫生高级研究所健康教育和行为科学硕士，埃及亚历山大港西迪比舍尔街Gamal Abd EL-Nasser街105号，邮编21624

   Dalia EL-Kaffash

2. 埃及亚历山大港大学公共卫生高级研究所卫生管理和行为科学系

   Ebtisam Fetohy和Azza Mehanna

贡献

Dalia EL-Kaffash构想了这项研究。Azza Mehanna, Dalia EL-Kaffash和Ebtisam Fetouhy参与了研究设计、协调和统计分析。阿扎·迈哈纳写了最终稿，并修改了手稿。Dalia EL-Kaffash进行数据收集、数据录入并参与统计分析。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。这项工作在公共卫生高级研究所进行。

相应的作者

对应到Dalia EL-Kaffash．

伦理批准并同意参与

这项研究于2017年3月28日获得埃及亚历山大大学公共卫生高级研究所伦理委员会的批准。在解释了研究目的后，所有参与者都知情同意，并保证他们的匿名性和保密性。

发表同意书

不适用。稿件不包含任何形式的任何个人资料(包括个人细节、图片或视频)。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

亚博最新娱乐网施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

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