采用的实施策略的数量与上下文决定因素之间的关联:一项混合方法研究

背景

成功实施循证创新以改善医疗保健服务往往需要一个精心策划的战略来支持其使用。随着对实施过程重要性的进一步认识，研究人员已将注意力转向实施战略及其定制，以针对特定的组织障碍和促进因素。此外，缺乏经验证据证明执行决定因素与所选执行战略的数量之间的联系。这种混合方法分析的目的是研究如何形成评估的障碍和实施的促进因素与为解决具体环境因素而采取的实施战略的数量和类型有关。

方法

一项混合方法评估，包括美国15家风湿病诊所，这些诊所正计划为狼疮患者实施基于证据的共享决策援助。定量数据包括诊所使用的实施策略的数量。定性数据收集由实施研究统一框架(CFIR)指导，并依赖于2018年11月至2019年8月期间对90名诊所成员进行的半结构化访谈。

结果

使用CFIR，我们发现本地临床因素(内部设置域)导致对计划和执行DA(过程域)的不同感知;这些领域最有可能区分诊所采用的实施策略的数量和类型。相比之下，干预特征、个体特征和外部环境在不同实施策略数量的组之间没有区别。所选择策略的数量和类型与情境特定因素无关。

结论

调查结果表明，尽管认识到为其应用的上下文定制实现战略的价值，但它们的选择方式往往不能充分反映可能呈现与实现相关的独特因素的不同设置。我们的研究结果还强调了内部环境的重要性——无论是在结构特征还是现有工作流程方面——这是一些组织为什么选择不同数量和类型的实施战略的驱动因素。

成功实施循证创新(ebi)以改善医疗保健服务需要一个精心策划的战略来改变“我们在这里做事的方式”[1，2］．这是因为来自创新研究的证据表明，将其转化为实践并不容易，特别是如果没有解决与当地环境相适应的问题[3.，4］．文献表明，实施的结果因组织而异:诸如领导支持、能力、文化和资源等环境因素会极大地影响新ebi的采用程度[5，6，7］．然而，诸如组织文化和氛围之类的环境因素很难改变，而且通常超出了实现者的直接控制范围。考虑如何利用文化元素可能会更有用，“尽可能狭隘地关注文化变革努力可能是最有效的”[8］．因此，研究人员已将注意力转向实施策略，其定义为用于提高ebi吸收的特定工具或技术(例如，教育计划，激励措施)[9，10，11］．它们是针对“干预措施的各种属性，使其或多或少易于实施”的社会干预措施[10］．研究表明，当实施策略针对特定环境中的独特障碍和促进因素进行定制时，最能有效地促进ebi的使用[12，13，14，15，16，17］．

尽管人们认识到为应用战略的环境定制实施战略的价值，但战略往往以标准化的方式设计和应用，未能充分反映具有不同实施决定因素的不同环境[18，19，20.］．例如，博世等人。21他调查了22项质量改进研究，发现选定的实施战略并不总是与确定的实施障碍相匹配。即使进行了前瞻性障碍分析，也只有少数作者明确提到了将结果转化为量身定制的策略的方法。因此，文献表明，在许多情况下，所选择的策略没有提供明确的理论或证据基础[22，23］．相反，似乎在不知道什么是有效的情况下，实现者使用了许多不同的方法[24］．因此，我们对组织如何在现实环境中选择不同的实施策略以及可能驱动这些选择的因素知之甚少。25，26，27］．

实施策略经常考虑的另一个方面是策略的数量(即单一或多面)。从历史上看，人们的假设似乎是使用多种实施策略，即多层面或多组件的实施方法，在促进采用ebi方面更有效。例如，一项针对美国退伍军人事务部致力于实施循证艾滋病治疗的诊所的研究发现，执行者平均使用了25种(正负14种)不同的实施策略[28］．同样，Bacci等人的一篇综述发现，大多数关于社区药剂师患者护理服务的研究使用了不止一种实施策略，平均为6.5种策略(范围为1-36种策略)[29］．尽管有这些例子和它们背后的假设，关于导致或多或少实施战略的决策背后的动机和因素，仍然缺乏经验证据。这项混合方法研究的目的是确定可能促使组织选择不同数量和类型的实施战略的因素。该分析基于对美国15家风湿病诊所的形成性评估，这些诊所一直计划为狼疮患者实施基于证据的共享决策辅助(DA)。这项研究的见解对于更好地理解环境因素如何影响实施战略的数量和类型非常重要。

实施研究综合框架(CFIR)

上下文决定因素的确定以实施研究综合框架为指导，而实施战略则由实施战略的类型学提供信息。CFIR是一个广泛使用的框架，旨在评估当地环境下实施的潜在决定因素[20.］．CFIR将39个标准化结构组织到五个主要领域。表中描述了这些领域的定义及其在本研究中的可操作性1．在这一分析中，39个结构及其5个父域被用于(1)开发半结构化访谈指南，(2)组织与实施策略选择相关的上下文决定因素的主题分析。

实施变更的专家建议(ERIC)

本研究利用了Powell等人开发的实施策略分类。[30.]和ERIC。它将73个单独的实施策略分为六类:规划(例如，评估准备情况和识别障碍，选择策略并获得支持)，教育(例如，制定有效的教育材料，进行持续培训)，融资(例如，改变激励/津贴结构，促进财政支持)，重组(例如，修改专业角色)，管理质量(例如，开发和组织质量监测系统，进行审计和反馈，使用提醒)，并关注政策背景(例如，创建或更改证书和/或许可证要求)[30.，31］．实施策略可以单独使用(即，离散的)，也可以组合在一起，以构建适合实施的多组件策略[11，31］．例如，一个组织可以单独利用教育策略(离散策略)或将培训和技术援助结合起来(多成分策略)。鉴于现有战略的范围以及组织在现实环境中可以选择不同的离散战略，组织之间可能存在不同的实施战略组合。

对于不同的组织和实现环境，另一个需要考虑的问题是，是否应该以标准化的方式部署实现策略，还是允许组织涉众定制策略，或者选择在其独特的情况下使用哪些策略。这是实施研究中常见的困境，该研究试图通过严格的研究设计(例如，随机对照试验)确定有效的策略，这些设计需要一定程度的标准化，但认识到需要考虑环境的重要作用[32］．标准化策略被认为是有效的，与创新被引入的环境无关。相反，使用实现策略的定制方法允许组织根据其本地需求和资源调整策略或选择策略。在实施环境差异很大和/或实施战略本身由当地组织交付的情况下，定制方法可能特别有价值[11，17］．

设置

这里报告的分析是对实施《发展战略》的不同战略的更大评估的一部分[33］．使用有目的的样本，通过首席研究员的专业网络确定了15家风湿病诊所，并根据它们在美国的地理分布和满足研究标准的能力邀请它们参与(例如，承诺在研究期间使用DA，能够招募最少数量的患者来查看DA)。

在这项研究中，我们使用了标准化和定制化实施策略的组合来实施DA，旨在教育狼疮患者关于他们的治疗方案，并帮助他们与他们的医生进行更多的共同决策。所有诊所均采用研究团队统一提供的标准化实施策略(如DA使用培训、指定诊所冠军和进修培训课程)。此外，每个诊所都可以从“菜单”中选择实施策略，可以为他们的诊所定制。这些定制的实施策略针对临床人员和患者。以临床为目标的策略侧重于将DA整合到现有的工作流程中，而以患者为目标的策略侧重于提高患者对DA的认识和教育。这种方法被用来为诊所提供灵活性，以选择满足其独特需求和能力的活动。表格2提供标准化策略和定制策略的列表。

数据源

本文报告的分析主要依赖于两个数据源。定性数据是在研究的前6个月(2018年11月至2019年8月)通过半结构化电话访谈收集的。这些形成性访谈的目的是了解围绕《发展议程》预期实施的当地情况，特别是实施的障碍和促进因素。访谈程序是使用CFIR技术援助网站(https://cfirguide.org/)，并包括与CFIR的所有五个领域相关的问题(附加文件1_Interview指南)。然后这些问题被修改以适应我们的研究。此外，利用研究人员的主题专业知识，在方案中添加了其他问题。三名接受过定性访谈培训的评估小组成员(LH、AH、RK)与四名关键信息提供者试行了初始访谈方案，以评估问题的清晰度，找出访谈指南中的空白，并改善访谈流程。随后同样由这三名评价小组成员进行了访谈。

每个诊所的研究协调员和/或首席研究员从诊所内的不同职位(包括医生、药剂师、行政主管/诊所经理、护士、医疗助理、患者技术人员、前厅工作人员和研究协调员)选择关键线人，以确保我们捕捉到关于实施DA的潜在挑战的各种各样的观点。资格标准包括是诊所的雇员，熟悉诊所的研究和病人护理活动。在每次采访的前一天，每个关键线人都会收到一封电子邮件。邮件中包括一段描述检察官的短视频，一份检察官的PowerPoint打印文件，以及采访中要讨论的主题摘要。每次访谈都以口头知情同意开始，告知他们参与研究的潜在好处和风险，以及他们作为参与者的权利。在访谈期间和访谈后所写的实地记录已列入项目文件。鉴于访谈是通过电话进行的，IRB批准了口头知情同意的使用。在同意过程中，诊所工作人员被告知参与是自愿的，他们可以随时退出研究。总体而言，在所有15家诊所进行了90次访谈，平均每个诊所有6名关键信息提供者(范围2至9)。平均访谈时间为34分钟(范围15至60)。表格3.按策略数量提供有关线人和诊所分组的详细信息。所有访谈都被记录下来，随后逐字抄录，抄录文本共658页。当评价小组确定新的访谈不能产生新的信息时，数据饱和就达到了。

定量数据包括诊所用于实施DA的实施策略的数量(范围3到11)。这些数据是从15家诊所收集的，作为DA实施过程的一部分。在每个诊所开始使用DA之前(研究开始6个月后)，研究团队的两名成员(JS和LH)在每个诊所与实施团队进行了虚拟会面。临床实施团队包括现场首席研究员(一名风湿病专家)、临床冠军、护士和办公室工作人员。这些虚拟会议的目的，是总结上文所述的形成性面谈中所指出的实施《发展评估》的障碍[34］．另一个目的是选择实施小组认为在其诊所可行并能有效促进《发展规划》实施的实施策略。研究小组根据每个诊所的具体障碍，使用ERIC确定了一套候选实施策略。如前所述(表2)，所有诊所均可自由选择标准化或定制的策略。更多的策略意味着诊所增加了更多的定制策略。我们记录了实现团队对策略的初始选择。在每个诊所启动DA后大约3个月，我们请诊所负责人验证这些策略，包括添加后来采用的策略和删除从未使用过的策略。我们在定量分析中使用了第二个验证列表。

分析策略

定性数据分析包括编码、综合和备忘录写作，利用一个由四名调查人员(LH、AK、RK、AH)组成的团队来减轻偏见问题，从而在编码和分析过程中提供更大的信心。转录的访谈使用NVivo 12 Plus (QSR International)进行编码。我们的编码经历了两个阶段，并使用了演绎和归纳的方法。作为更大评估的一部分，四名研究人员根据CFIR构念/子构念独立编码了来自相同关键信息者的三种不同转录本，这些构念随后被映射到CFIR的领域(例如，相对优势映射到干预特征)。使用Kappa统计数据来评估评分者之间的一致性(IRA)，所有五个主要领域的估计值都超过0.830。此外，研究人员随后会面讨论任何剩余编码差异的来源，首席评估员(LH)定期与研究团队的其他成员进行同行汇报，以最大限度地减少潜在的偏差和假设编码。一旦差异得到调和，15家诊所就被分配给4名团队成员(每个团队成员范围为2-5家诊所)，用于应用代码(演绎阶段)。此外，团队成员在CFIR领域(归纳阶段)中确定了紧急主题。然后，这些主题以书面备忘录的形式对每个领域进行总结，该备忘录描述了关键主题，以及它们预计将如何影响DA的实现。在与利益相关者的启动会议期间，这些备忘录被分享和讨论以验证准确性[34］．

在接下来的分析步骤中，诊所被分为三组:低、中、高数量的实施策略。将诊所分为三组的根本原因是为了探索那些只选择1-2种策略(只是标准策略)的诊所是否与那些选择6-8种策略(附加的诊所或患者为目标的策略)的诊所不同。使用经典多维标度(MDS)将诊所分配给这些组。MDS是一种探索性的数据缩减技术(类似于因子分析，但减少的是案例而不是变量)，用于获得项目组之间相似性的定量估计。碎石图用于评估多少维度是合适的，在我们的案例中，它表示三个维度。考虑到输入数据反映了诊所使用的实施策略的数量，我们将这些组标记为:1。高数量的实施策略组(HNIS)(10-11个策略);2.适度数量的实施策略组(MNIS)(7-9个策略);和3。 Low number of implementation strategies group (LNIS) (4–6 total strategies).

在最后的分析步骤中，我们综合了每个策略组中的主题，写了三份备忘录(每个组一份)，最后在组中对主题进行了比较和对比。我们在最后一步中的目标是识别具有不同实施策略数量的三组之间的区别上下文因素。

由于本分析的目的是了解哪些因素可能促使组织选择不同数量和类型的实施战略，下面报告的结果集中在三组之间的关键差异上。我们确定的大多数区分因素与内部设置和过程域有关。下面没有详细讨论，常见的上下文决定因素列在表中4．

内部设置域

结构特点与兼容性

值得注意的是，MNIS和LNIS组中的大多数诊所都是较大组织的成员，这些组织具有更正式、更集中的结构，功能和专业划分清晰，导致医生和护士之间的互动相对较少。这种分离被认为是一个挑战，以协调努力，以确定合适的患者观看DA。此外，由于在技术上是由更大的组织雇用和管理，一些成员对诊所没有强烈的认同感。

“我们的护士不是专门为我们的诊所服务的。他们会给肺部病人和肾脏病人看病，同时给这些病人安排房间。这只是他们的工作设置的一个功能，我们只是没有大量的互动与他们。(内科医生，MNIS)。

“医生对诊所的运作几乎没有发言权。护士不用向我们汇报工作。我们不雇佣护士。我们不雇佣辅助人员。我们对雇佣或解雇这些人没有发言权。(医师，LNIS)。

“这需要一段时间才能改变……让你感受到复杂性:前台的人在那里检查我们的病人，他们直接向一位主管报告。一旦[病人]登记入住，他们就会回到走廊，由我们的护理MA进行处理和分类;这些人向不同的主管报告。所以，这是非常复杂的。(医师，LNIS)。

值得注意的是，这些在结构特征和兼容性方面的差异为DA与现有组织流程的集成提出了问题，这最终影响了诊所如何实施DA。此问题在流程域中有更详细的描述(参见下面)。

网络与通信

各组在如何沟通和让临床人员参与决策方面也存在差异。具体而言，HNIS诊所在与全体员工沟通项目目的和所需行动方面更具包容性和主动性。

他说:“每当有新举措实施时，我们都会召开会议。我们每周开一次会。所以，办公室里发生的所有事情或即将发生的新事情都会在会议上说出来。如果那时发生了什么事，我们的主管会马上来告诉我们需要做什么。我们知道这个月的活动”(实习办公室助理，HNIS)。

“我认为(医生)很善于与研究团队会面。他每周至少与我们会面两到三次，我们谈论我们这一周都在做什么，他向我们介绍政策变化、研究和想法。所以，就沟通而言，通常是面对面进行的，通常是由医生自己完成的。(HNIS临床研究协调员)。

“我们每月举行一次诊所会议，如果有什么事情需要他们事先知道，我会发一封电子邮件，通常会在诊所四处走动，确保每个人都知道任何变化。(MNIS诊所经理)。

相比之下，来自LNIS组诊所的受访者认为，诊所不同成员之间的沟通更零散，更不一致，尤其是一线行政人员。

“我们并没有真正参与这些事情。我知道我的医生做研究，但我不知道他做什么，也不知道他去哪里。" (LNIS医疗助理)。

文化

诊所的群体在文化方面也有所不同。来自HNIS集团的诊所报告了更多的个人和动态的组织文化，其特点是团队合作和员工协作是工作环境的关键因素。另一方面，LNIS诊所有更正式的、有等级的文化，不同的部门/专家独立工作。MNIS内的诊所没有一致的、占主导地位的文化类型。

“……每个人都很愿意帮忙，即使你做的工作不是提供者想要的。一切都以一种建设性的方式呈现，而不是让人泄气”(临床研究协调员，HNIS)。

“我们确实有安全方面的规定和措施，但我们是一个大家庭，我们的政策是开放的，任何人都可以进来问任何问题或提出建议。所以，我想说这两者都有一点”(分诊诊所领导，MNIS)。

“有一个非常严格的指导，关于诊所如何运作，因为很多不同的原因，不仅是因为专业服务，还因为在任何一天有多少医生在看病人，专科区域的数量……”(研究主任，LNIS)。

可用的资源

各集团在可用资源方面也有所不同。来自HNIS诊所的受访者并不一致地报告资源不足是障碍，而来自MNIS和LNIS的受访者则认为他们缺乏实施DA的资源。然而，值得注意的是，这两组之间的资源类型有所不同。来自MNIS诊所的受访者认为他们缺乏可靠地实施DA的人力资源，主要是由于人员流动。

“这样做是有动力的。但是有时间限制，我们现在在医生方面也非常缺乏人手。所以，这限制了我们的能力。(内科医生，MNIS)。

“这将是我最大的阻碍。另一件事是，因为我们在诊所里并不总是有相同的两个人，因为我们有漂浮的人，这可能也会有一点障碍。(注册护士，MNIS)。

相比之下，来自LNIS诊所的受访者也描述了人力资源的缺乏，但在这种情况下(如上所述)，因为这些资源不在诊所的控制范围内。此外，LNIS集团的诊所认为他们缺乏理想的物理空间来实施DA。

“从某种意义上说，我被从诊所除名了，因为我实际上并不是诊所的员工。我是这所大学的雇员。正如我被安置在大学....我不直接对诊所负责。(LNIS研究主任)。

“我唯一担心的问题是，任何时候都可能有三到四名风湿病专家，而五家诊所却共用一个空间。所以，我们没有专门的风湿病室，它是共享的。我担心的是，如果它20分钟后，工作人员需要找另一个病人，我是否能够说“嘿，我能借一个房间吗?”“我不想让病人感到匆忙，但在诊所里，空间是一种溢价。(LNIS诊所主任/医生)。

过程域

规划

所有小组讨论了临床工作人员从一开始就参与和教育的重要性，以更好地参与和规划DA的实施。然而，由于优先事项重叠和侧重于创收，MNIS和LNIS诊所更加强调规划的必要性，特别是调整实施过程的机会。

“只是为了确保每个人都意识到这一点并接受培训。所以，任何与医生一起工作的人都应该明白，我们需要时间让病人填写表格。我们都应该在同一页上，因为这总是一件大事，我们可能会在前台被告知一些事情，也许护士不知道。所以，只要确保每个人都理解这个过程，每个人的角色，以及它将如何帮助病人。这对我来说是最重要的事。(动态调度器服务代表，MNIS)。

他说:“我希望能非常清楚地说明需要做什么以及将如何做。我不想盲目地去做，因为我们很可能是最先和病人接触的人，因为我们是他们最先看到的人。所以，如果我们知道自己在做什么，就没问题了。" (LNIS医疗助理)。

执行(与内部设置相交:结构特点与兼容性)

LNIS组的诊所更有可能报告实施DA的几个内在挑战。特别是，该组的诊所关注实施DA的后勤保障，包括他们预先识别符合条件的患者并安排他们查看DA的能力。这些问题尤其值得关注的是，诊所有一个集中的调度系统，相应的缺乏专门的前台工作人员，这将导致其他工作人员的额外工作和/或更严重的工作流程重新设计。

“所以，对于返回的患者，前台甚至不会知道，‘哦，这是返回的狼疮患者’，只需要经过登记流程。所以，我想这更多的是护士和医生的责任就像把它放在前端一样。(LNIS行政助理)。

“这是一个非常复杂的行政结构。这需要一段时间来改变……让你感受一下复杂性，前台的人检查我们的病人，他们直接向一个主管报告。所以，要把事情做好是很复杂的。(LNIS风湿病科主任)。

本研究的目的是实证评估不同类型的临床环境因素是否可能驱动不同数量的实施策略，同时试图为狼疮患者实施循证DA。使用CFIR，我们发现与内部设置和过程域相关的因素最有可能区分采用不同数量实现策略的组。相比之下，干预特征(即DA)、个体特征和外部环境在组间没有区别。在某些方面，这种发现模式并不令人惊讶。可以说，诊所在内部环境方面的差异最大，其规模、文化和决策权威各不相同，所有这些都可以在成功实施中发挥重要作用[35，36］．LNIS组的所有诊所都面临结构性挑战，例如有限的资源(即物理空间和员工)，这导致诊所更繁忙，选择更多实施策略的机会更少。此外，LNIS组的诊所有更多的等级和正式的结构，与HNIS组相比，LNIS和MNIS是多专业诊所和学术医疗中心的成员。其他研究发现，具有集中权威关系的诊所环境，如学术医疗中心，可能会对参与学习行为和改变努力施加障碍[37］．

同样值得注意的是，诊所中感知障碍的数量与实施策略的数量呈负相关。例如，LNIS组的所有诊所只选择了一种以诊所为目标的策略(季度简报)，而该组中只有一个诊所选择了以患者为目标的策略(关于DA的诊所海报)。相比之下，几乎所有HNIS的诊所都选择了所有可用的以诊所和患者为目标的策略。对这种模式的一种解释是，实现策略的选择受到资源可用性的限制。事实上，我们的分析揭示了两组之间在资源方面的差异，尤其是人力资源。鉴于量身定制的实施策略主要是由诊所工作人员提供的，可以想象，这些缺陷可能限制了他们采取更多策略的能力或意愿。在某种程度上，更多的(或更多定制的)策略可以有效地促进DA的实施，这种差异可能会导致诊所之间不完整的、不同的实施模式，这可能会破坏DA在促进狼疮患者之间更大程度的共享决策方面的有效性。然而，未来的研究需要确定更多(和更多定制化)的实施策略是否实际上更有效地促进实施。例如，可以想象，太多的策略可能会在诊所成员或患者之间造成混乱，并破坏它们的集体有效性。同样，一些战略可能会相互竞争资源和注意力，这表明某些战略组合可能最有效地支持DA的实施。

虽然不是分析的主要焦点，但我们关于上下文决定因素的共同主题的发现在现有文献中得到了支持[38］．总体而言，所有诊所都对病历表表示肯定，认为它对病人来说是一个有用的工具，也是一个很好的资料来源。另一个常见的推动者是受访者的普遍共识，即诊所支持任何被认为对患者有益的倡议或计划。几乎所有诊所都表示时间是使用DA的主要挑战，这样做突出了DA破坏诊所工作流程和增加诊所工作人员工作量的潜力。因此，几乎所有受访者都指出，需要在各个层面获得支持，并确保每个人都理解DA的目的和预期用途。同样，由于诊所的特点是繁忙的环境，有多种相互竞争的需求和优先事项，因此积极计划使用DA是很重要的，例如，通过预先确定符合条件的患者(例如，安排在当天或一周的狼疮患者)，并在预约之前提供提供DA的选项(例如，通过家中的网站或诊所候诊室的iPad)。这些发现突出了对从业者的一些潜在影响，在讨论了研究的局限性之后，我们将在下面探讨这些影响。

理论上，人们会期望诊所在选择策略时仔细规划，以确保这些策略能够有效地解决实施障碍和促进因素。与此同时，在进行评估的情况下执行增量实现是有价值的。文献表明，实施策略通常会随着时间的推移而变化，以适应环境[28，39］．鉴于我们的评估正处于形成阶段，我们的分析具有横向性质，有必要接受工作人员的反馈意见，并对实施计划作出修改。

此外，如前所述，区分群体的因素主要在于内部环境和过程域。这些是CFIR中包含的主要领域，包括工作环境因素和实现过程。这一发现表明，针对组织中更具可塑性的方面的策略，以及通过改善DA与上下文之间的契合来解决障碍的策略，可能会产生更大的影响。例如，诊所可能能够改变实施环境，或者病人如何通过诊所并获得DA。相比之下，与外在环境有关的障碍可能更加棘手。同样，考虑到DA的构造和交付方式，在此设置中对DA的更改提供了很少的更改选项。即使他们能改变地方检察官，也有可能削弱地方检察官的效力。因此，诊所负责人可以考虑创造一种实施氛围，让员工将创新应用作为首要任务，而不是作为对他们“真正”工作表现的干扰或障碍。

上述报告的结果和接下来讨论的影响应根据若干限制来解释。首先，这项研究只包括了15家诊所，而且这些诊所大多位于学术医疗中心内，每个诊所都代表着独特的组织和社区背景，限制了对其他诊所的概括。未来的工作可以通过包括更多的诊所来解决这一限制，包括解决如何将DA传播到新环境的问题。其次，有可能对我们的采访问题的回答是有偏见的，关键的线人希望他们的诊所以积极的态度出现。在像我们这样的组织研究中尤其如此，由于雇佣关系，关键的线人可能会感到额外的压力，不得不做出积极的回应。40］．我们试图通过从不同角色和背景的临床人员那里获得广泛的观点来缓解这个问题。同样，也可能存在选择偏差问题(例如，由于研究持续时间的合同关系，诊所更有动力改变和实施DA)。为了缓解这一问题，我们从广泛的地理区域招募了具有不同特征的诊所。尽管如此，未来的研究仍然可以建立在这项工作的基础上，并通过实地考察DA的使用来解决这一缺点。此外，考虑到编码和开发主题的主观性质，可以想象我们的分析方法引入了偏见。虽然我们无法消除这些偏见，但我们的评估采用了几个步骤来减轻它们:1)包括来自每个站点的多个受访者;2)涉及多个调查人员编码和编写备忘录;3)包括成员检查，将检查结果的摘要提供给每个诊所，以供反馈和纠正。

调查结果表明，尽管认识到为其应用的上下文定制实现战略的价值，但它们的选择方式往往不能充分反映可能呈现与实现相关的独特因素的不同设置。我们的研究结果还强调了内部环境的重要性——无论是在结构特征还是现有工作流程方面——这是一些组织为什么选择不同数量和类型的实施战略的驱动因素。

在当前研究中使用和/或分析的数据集由于参与者隐私而不能公开。然而，如果其他研究人员要求提供一些数据，研究团队将通过电子邮件向首席研究官Jasvinder Singh (jassingh@uab.edu）.

EBI:

以证据为基础的创新

大卫·爱登堡:

决定援助

CFIR:

实施研究综合框架

艾拉:

两分的协议

MDS:

多维标度

HNIS:

高数量的实施策略组

MNIS:

适度数量的实施策略组

LNIS:

实施策略组数量少

作者要感谢审稿人，他们有用的和建设性的批评极大地改进了手稿。此外，作者还想感谢那些慷慨地抽出时间参加采访的研究参与者。

本文报道的研究由以患者为中心的结果研究所(PCORI)奖(SDM-2017C2-8224)资助。辛格博士得到了美国阿拉巴马州伯明翰伯明翰VA医疗中心的资源和设施的支持。资助者不参与数据的设计、收集、分析和解释，也不参与稿件的撰写，也不参与稿件是否发表的决定。本文中的陈述仅代表作者的责任，并不代表以患者为中心的结果研究所(PCORI)、其理事会或方法委员会的观点。

作者及隶属关系

1. 阿拉巴马大学伯明翰分校卫生专业学院卫生服务管理系，美国阿拉巴马州伯明翰第一大道北3201号，邮编35222

   艾詹·卡拉布卡耶娃，拉里·r·赫德和艾莉森·霍尔

2. 纽黑文大学健康科学学院卫生行政与政策系，美国康涅狄格州西黑文06516

   丽娜凯利

3. 阿拉巴马大学伯明翰分校医学院免疫与风湿学系，美国伯明翰，35222

   Jasvinder辛格

贡献

JS, LH, AH负责为研究筹集资金和设计研究项目。JS监督了研究和数据收集。LH, AH, RK进行访谈。数据分析涉及LH、AK、AH、RK。AK和LH起草了手稿。所有作者都批判性地修改了手稿。这份手稿的最终版本经过了所有作者的审查和批准。

相应的作者

对应到Aizhan Karabukayeva．

伦理批准并同意参与

这项研究得到了阿拉巴马大学伯明翰分校机构审查委员会(IRB)的批准(UAB, 300002272;UAB协调中心300002554)。所有调查都遵循研究的伦理原则。

每次访谈都以口头知情同意开始，告知他们参与研究的潜在好处和风险，以及他们作为研究参与者的权利。鉴于访谈是通过电话进行的，IRB批准了口头知情同意的使用。在同意过程中，诊所工作人员被告知参与是自愿的，他们可以随时退出研究。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

与本研究没有直接相关的财务冲突。JS已收到来自Crealta/Horizon、Medisys、Fidia、PK Med、Two labs Inc.、Adept Field Solutions、临床护理选项、Clearview医疗保健合作伙伴、Putnam associates、Focus forward、Navigant consulting、Spherix、MedIQ、Jupiter Life Science、UBM LLC、Trio Health、Medscape、WebMD和Practice Point communications的顾问费;国家卫生研究院和美国风湿病学会。JS拥有TPT Global Tech、Vaxart pharmaceuticals和Charlotte 's Web Holdings, Inc.的股票期权。JS此前拥有Amarin、Viking和Moderna制药公司的股票期权。JS是“简单地说”的发言人。JS是风湿学结果测量(OMERACT)的执行成员，该组织开发风湿学结果测量，并获得8家公司的独立资助。JS是FDA关节炎咨询委员会的成员。JS是退伍军人事务风湿病现场咨询委员会的主席。JS是阿拉巴马大学伯明翰分校(UAB) Cochrane肌肉骨骼组卫星网络元分析中心的编辑和主任。 JS previously served as a member of the following committees: member, the American College of Rheumatology’s (ACR) Annual Meeting Planning Committee (AMPC) and Quality of Care Committees, the Chair of the ACR Meet-the-Professor, Workshop and Study Group Subcommittee and the co-chair of the ACR Criteria and Response Criteria subcommittee.

所有作者都宣称他们没有竞争利益。

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