日本儿童死亡审查制度启动的障碍、促进因素和实施策略:一项改进的德尔菲方法研究

背景:

为了进一步减少可预防的儿童死亡，一些国家实施了《儿童死亡审查》。CDR是一个综合性的多学科进程，调查、审查和登记所有儿童死亡，以考虑预防战略。本研究解读了日本的障碍、促进因素和实施策略。

方法:

本研究采用三轮改进德尔菲法。专家小组由负责日本CDR试点项目的地方政府官员和卫生专业人员组成。作为一项修改，最初的障碍清单、促进因素以及解决每个障碍和促进因素的实施策略是根据项目报告和对当地政府官员的采访编制的。在整个三轮谈判中，小组评估了预定义的障碍和促进因素，建议和评估了其他项目，并评估了实施战略对旨在解决的障碍和促进因素的潜在有效性。采用李克特5点量表评估障碍和促进因素的重要性以及实施策略的潜在有效性。考虑到障碍、促进因素和实施战略的重要性和有效性，确定了其组合的优先级。

结果:

共有31名专家参加了该小组。第一轮、第二轮和第三轮的应答率分别为96.8%、80.6%和90.3%。共有13个障碍，8个促进因素，以及与障碍和促进因素相对应的72个实施策略达成了共识。在国家政府层面，“缺乏立法(障碍)”和“CDR立法(战略)”的障碍-战略组合，以及“良好的多机构合作(促进者)”和“国家政府的正式通知(战略)”的促进者-战略组合是最高优先级。在地方政府层面，“缺乏立法(障碍)”和“经常预算分配(战略)”、“缺乏立法(障碍)”和“公民接受度(战略)”、“良好的多机构合作(协调人)”和“任命专职人员(战略)”的组合是最优先考虑的问题。

结论:

本研究表明，立法是日本更好地实施CDR的关键。立法可以解决个人信息收集、多机构合作、高工作量和预算不稳定等各种障碍。如果没有立法，就必须采取谨慎的策略来解决由于没有立法而造成的困难。

试用注册:

一个也没有。

减少儿童死亡是一项全球性挑战[1］．由于连续采取措施消除传染病和营养不良等造成儿童死亡的原因，高收入国家的儿童死亡人数已大大减少[2］．为了进一步减少儿童死亡，一些国家调查了可预防死亡的程度[3.，4，5，6］．可预防的死亡案例有:因不穿救生衣在水上活动而溺水，没有正确使用儿童座椅而发生车祸，以及尽管邻居经常报告虐待儿童而死亡。CDR是一个多学科机构共同调查、登记和审查所有儿童死亡的系统，并提出有效的预防战略和干预措施。每个参与机构都提出了减少类似可预防死亡的预防战略和干预措施建议。通常涉及的代理机构包括卫生机构、执法机构、教育机构和儿童保护机构。在美国亚利桑那州，1995年至1999年对儿童死亡审查(CDR)的编制过程进行的一项研究报告称，18岁以下儿童的所有死亡中有29%是可以预防的，而且可预防性随着儿童年龄的增加而增加[7］．在英格兰、威尔士和北爱尔兰进行的一项关于CDR的试点研究确定，2006年，在18岁以下儿童的所有死亡中，26%存在可避免的因素。除新生儿外，潜在可避免因素的发生率高达43% [8］．因此，人们一直关注CDR作为减少儿童可预防死亡的一种方法。CDR已在美国、英国、澳大利亚、新西兰、加拿大等国家实施[3.，9，10，11］．因此，建议并执行了各种预防策略，例如确保睡眠安全，以防止婴儿猝死综合症，以及促进交通安全，以防止交通意外造成死亡[3.］．美国的一项研究报告指出，采取基于CDR的预防行动，减少了参与儿童保护服务的儿童的死亡[12］．实施CDR建议的战略可能会进一步减少儿童死亡人数。然而，在应用CDR时也发现了各种困难，例如资金不足、时间密集、需要专职人员、难以收集完整数据以及缺乏立法[3.，10，13］．

在日本，儿童死亡人数在1960年代至1980年代期间迅速下降，五岁以下儿童死亡率已降至每千名活产死亡不到10人[14］．在此期间，由于生活和保健服务水平的提高，儿童死亡率有所下降。意外伤害是典型的可预防死亡，目前是死亡的主要原因[15］．主要由医疗专业人员作出了各种努力，以减少虐待儿童、事故和其他外部原因造成的可预防的死亡[16，17，18］．在这种背景下，对CDR的兴趣有所增长。2011年，在日本四个地区开展了一项关于儿童死亡原因的研究，其中27.4%的死亡是可以预防的[19］．2014-2016年在日本儿科专业培训机构进行的一项调查显示，18岁以下可预防死亡的比例为25% [20.］．这些结果与美国和英国的研究结果相似[7，8]，而建议则反映了每个国家的具体情况。2018年，日本颁布了《妇幼保健与儿童发展基本法》[21］．它规定了收集数据和维护儿童死亡数据库的措施。因此，从2020年开始，CDR试点项目已在7个县启动[22］．话单的核心组成部分与以前实行话单的国家相同。这些制度是根据日本政府体制而制定的。在日本政府体制中，县是行政、保健、教育、警察、福利等主要公共服务的基本单位。然而，该制度的建立过程面临着各种挑战。通过试点项目，本研究旨在找出CDR制度实施的障碍和促进因素，以及在日本更有效地实施CDR的策略。

研究背景:日本CDR试点项目

自2020年4月以来，CDR试点项目已在日本47个县中的7个县启动，这是由厚生劳动省牵头的国家项目[22］．七个县应国家政府的邀请，自愿参加了试点项目。该项目的预算由国家政府承担。日本的CDR试点项目由地方政府发起，工作往往外包给医疗机构或医疗相关组织。CDR进程包括三个阶段:(1)儿童死亡案例数据收集，(2)审查会议，(3)提出预防行动建议。该项目旨在让儿童指导中心、教育机构、公共卫生中心和执法机构等多个机构参与，此外还有儿科医生和法医科学家等医学专家参与。参与机构应执行建议的行动。没有参与CDR的机构的建议由地方政府长官处理。18岁以下儿童的所有死亡都要接受CDR的审查。CDR试点项目通过医疗机构提供的儿童死亡通知和国家统计数据中的死亡记录确定所有此类死亡[15，23］．

研究设计

本研究采用改进的德尔菲法，在日本专家中就全国性CDR系统启动的障碍、促进因素和实施策略建立共识。当实验方法无法提供更高层次的证据时，德尔菲法通常用于综合专家的知识[24］．本研究采用德尔菲法，因为CDR公共卫生政策的性质决定了实验研究不容易考察障碍、促进因素和实施策略。在本研究中所做的修改是，从精心挑选的障碍、促进因素和实施策略的初始清单开始，以最大限度地减少专家小组的负担。这种修改通常用于健康科学[24，25，26，27］．

研究参与者和数据来源

为了招募参与者，我们要求负责CDR的地方政府官员挑选出大约5名在各自县深入参与CDR实施和运营的人。因此，入选标准为:(1)参与CDR试点项目管理或CDR评审会议，(2)负责CDR试点项目的地方政府官员或深入参与CDR试点项目并由地方政府官员挑选的官员。招募工作于2021年10月进行。

德尔菲专家小组共邀请了39位专家参加，其中31位专家表示同意。31名参与者包括15名负责实施CDR试点项目的地方政府官员和外包CDR的组织中负责该项目的16名保健专业人员。卫生专业人员包括儿科医生、法医科学家、急诊医生、公共卫生护士和医务社会工作者等。所有试点项目县至少有一名市代表和一名项目承包商代表参加。

本研究于CDR试点项目启动一年半后的2021年10月至12月进行，采用三轮改进的德尔菲法。在所有的调查中，都使用了基于网络的问卷。在每一轮调查中，调查邀请被发送给整个专家小组，无论他们是否参加前一轮调查，他们都同意参加。作为对德尔菲法的修改，在分析CDR试点项目的七份项目报告的基础上，提前准备了障碍、促进因素和实施策略清单，并在这些报告的基础上与当地政府官员进行了半结构化访谈。项目报告是一份关于CDR的结构化报告，由地方政府在财政年度结束时向国家政府提交。该报告将提交给国家政府，以确定需要解决的问题，以便在全国范围内扩大CDR项目。访谈由一位对CDR项目(HY)有很好的了解的研究人员进行。基于访谈的报告和转录，一名研究人员进行了内容总结分析，以提取障碍、促进因素和解决它们的实施策略(HY)。研究人员(HY, AA, KT)对提取的项目进行了讨论，并制定了障碍、促进因素的初始列表，以及障碍、促进因素的组合，以及解决障碍或促进因素的实施策略。实施战略按其实施主体国家政府和地方政府分类。 For example, the legislation for CDR was attributed to the national government, appointment of full-time staff to local governments, and gaining public awareness regarding both to the national and local governments.

第一轮要求小组评估预先确定的13个障碍和10个调解人名单的重要性，并收集其他障碍和调解人。重要性采用李克特5点量表进行评估:(5)非常重要，(4)重要，(3)既不重要也不不重要，(2)不重要，(1)根本不重要。索引数字显示了项目的重要性得分。然后通过开放式问题收集要添加的障碍和促进因素。各轮的具体问题见表1．

第二轮谈判首先要求专家组确定额外障碍和促进因素的重要性。重要性的衡量使用的是与第一轮调查相同的李克特5分制量表。随后，共提出了72个事先获得的障碍、促进因素和实施策略的组合。执行战略连同其执行机构(国家或地方政府)一起提出。例如，当CDR中个人信息的处理成为CDR实施的障碍，而CDR立法作为解决这一障碍的潜在实施策略时，将“CDR中个人信息处理困难(障碍)”和“CDR立法(实施策略)”这两个因素结合起来发展。由于立法是由国民政府负责的，结合起来就归于国民政府。从面板中收集了要添加的实施策略。这些组合在表中给出2和3.．

最后一轮要求他们评估执行战略对它们打算解决的障碍和促进因素的潜在效力。下文中实施战略的有效性是指实施战略对障碍或促进因素的潜在有效性。有效性采用李克特5分制进行评估:(5)非常有效，(4)有效，(3)既不有效也不无效，(2)无效，(1)完全无效。索引数字显示项目的得分。为了确保对实施战略的有效性进行独立于其可行性的评估，专家组被指示在不考虑可行性的情况下评估有效性。执行战略本身需要各级努力，以确保目标的实现。其中一些很容易实现，而另一些，如立法，则需要付出巨大的努力。

从第一轮和第二轮专家那里收集的额外障碍、促进因素和实施策略，由三位研究人员考虑了与现有障碍、促进因素和实施策略的异同(HY, AA, KT)。当他们被判断出与先前存在的因素不同时，他们会在下一轮进行评估。

数据分析

在本研究中，如果4级和5级的障碍、促进因素和实施策略的比例达到85%或以上，则认为项目达成了共识。对障碍、促进因素和实施战略的组合达成共识意味着障碍或促进因素以及由这些组合组成的实施战略均符合共识标准(4级和5级的比例高于85%)。德尔菲方法通常使用60%或更多的临界值来达成共识[24］．

计算障碍和促进因素的重要性以及实施策略的有效性的平均分。对于每一个障碍、促进因素和实施策略的组合，将其重要性的平均值绘制在x轴上，将实施策略有效性的平均值绘制在y轴上，并计算距离绘图场的右上角点(坐标(5,5))的距离。右上方的点表示一对最重要的障碍或促进者，以及一个最有效的实施策略。根据距离，距离较短的被认为是障碍物或促进器与实施战略的优先级较高的组合。对于国家和地方政府这两个执行机构，都确定了较优先的组合。

回应摘要

第一轮收到了31位受访者中的30位(回复率为96.8%)，第二轮收到了31位受访者中的25位(回复率为80.6%)，最后一轮收到了31位受访者中的28位(回复率为90.3%)。第二轮的回复率最低，这可能反映了问卷中障碍、促进因素和实施策略的组合数量。

三轮总结

第一轮向专家组提出了13个预定义障碍和10个预定义促进因素，专家组评估了它们的重要性，其中9个障碍和8个促进因素达成了共识。根据小组的建议，增加了四道障碍和一名调解人。第二轮谈判提出了新的障碍和调解人，其中4个新的障碍和1个调解人达成了共识。一名调解人因重复而被撤职。第二轮还提出了72项障碍、促进因素和实施战略的组合，旨在解决障碍或促进因素，专家组还提出了52项额外的实施战略。第三轮要求专家组评估96项实施战略对其相应障碍或促进因素的有效性，并在第一轮和第二轮中达成共识。最终，72种组合达成共识。图中总结了共识开发的流程1．障碍和促成因素的完整清单，包括未能达成协商一致意见的障碍和促成因素，载于补充表1和2

障碍

表格中列出了13种障碍2和3.．被认为需要解决的问题包括“缺乏CDR立法”(4.90分)、“缺乏CDR个人信息收集立法”(4.90分)、“CDR相关国家政府机构协作不足”(4.83分)、“CDR预算分配不稳定”(4.70分)。

主持人

表中列出了八名主持人2和3.，被确定为高度重要的项目包括“参与CDR的机构间有效的多机构合作”(4.67分)、“参与CDR的专业人员对CDR的接受程度”(4.63分)和“参与CDR的机构间有效的现有多机构合作”(4.50分)。

实现策略

完整的组合如表所示2和3.．优先级使用重要性和有效性评分进行评估。在国家政府层面，在障碍-策略组合中，“缺乏立法”和“CDR立法”的组合优先度最高(重要性得分4.90，有效性得分4.96)。在促进策略组合中，“参与CDR的机构之间良好的多机构合作”和“监督参与CDR的地方机构的国家政府机构的正式通知”的组合具有最高的优先级(重要性得分4.67，有效性得分4.64)。在地方政府层面，在障碍-策略组合中，“缺乏立法”和“CDR持续预算拨款”的组合优先度最高(重要性得分4.90，有效性得分4.57)，其次是“缺乏CDR立法”和“公民对CDR的接受度”的组合(重要性得分4.90，有效性得分4.50)。不断的预算拨款意味着CDR得到了更高层次的批准，公民的接受有助于克服缺乏立法带来的困难。在促进策略组合中，“参与CDR的机构之间良好的多机构合作”和“任命全职工作人员”的组合是最高优先级(重要性得分4.67，有效性得分4.61)。

本研究采用改进的德尔菲法，考察了日本试点县实施CDR的障碍和促进因素，以及这些障碍和促进因素的实施策略，并达成了专家共识。它确定了缺乏CDR立法作为障碍的重要性，以及作为促进者参与并建立有效合作关系的专业人员和机构的接受程度。该研究还发现，立法参与对于在国家政府一级有效实施CDR是必要的。在地方政府层面，预算分配、专职人员和公民的接受度是重要的。

研究表明，CDR立法是最重要的实施策略。调查结果反映了专家们的意见，即由于各种各样的原因，立法是必要的。预计立法将成为个人信息收集、多个机构参与、工作人员任命和预算分配等方面的基础。然而，在CDR试点项目期间，缺乏涉及这一细节的立法。日本于2018年制定的《妇幼保健和儿童发展基本法》是一部概念性法律，并未对CDR规定具体要求。在没有具体立法的情况下，地方政府官员和CDR承包商不得不考虑可能但不太有效的战略来克服缺乏立法所造成的困难。这导致了各种执行策略与“缺乏立法”的障碍相匹配。

其他实施CDR的国家先前的一些研究都强调了CDR国家立法的重要性[3.，10，28］．国际防止儿童虐待与忽视协会报告称，全球有42个国家和地区实行CDR，但据报道，许多地区没有CDR法律[5］．在存在CDR法律的情况下，法律要求的事项因国家和地区而异[3.，5］．在英国和美国，CDR已经先于其他国家实施，除了概念性法律外，还有一些既定的指导方针，规定将权力下放给实际执行CDR的团队，或在CDR相关法律中有具体规定[11，29］．为了顺利实施CDR，需要采取具体的立法行动，例如收集个人信息的立法。

为了实现CDR的目标，相关机构必须收集信息，讨论并采取预防行动。这项研究表明了获得参与CDR的专业人员和机构的接受，并建立有效的合作关系的重要性。在英国和美国，积极的专业人士的参与和有效的工作关系被认为是必不可少的[5，8，11，13，29］．但是，由于个人信息保护和封闭的组织文化等问题，很难得到多个机构的合作。本研究表明，获得多机构合作的有效措施是由管理CDR的地方政府官员领导，他们的更高级别的同意和承诺，以及与儿童相关的组织之间定期和顺畅的沟通。以前的一项研究也报告了高水平参与的重要性[28］．因此，我们需要建立一个更有效的CDR，同时实现更好的多机构合作。

为了有效地实施CDR，重要的是公民充分意识到这一点，包括失去亲人的家庭，这项研究表明了获得公民接受的重要性。这项研究还表明，失去亲人的家庭的不明确参与是一个障碍。对于CDR来说，无论是否采取立法行动，都必须向遇难者家属作出解释，他们随后进行合作。此外，一些国家和地区尝试让失去亲人的家庭参与CDR的审查会议，以提高从家庭角度进行的审查的质量[9］．然而，他们在试图让家庭参与时经常面临困难。在公共层面接受CDR将减少遗属对CDR的负面反应，并便于从多个机构收集个人信息。让公民参与CDR也很重要，并指出了具体的积极影响。例如，一些研究表明，在CDR中包括公民代表将导致诸如建议更好的预防行动等倡议[3.，13］．此外，努力获得社会各界对CDR的理解，将有助于在减少儿童死亡的常规努力和CDR建议的预防行动方面进行合作。为了获得好公民的接受，有必要考虑公共关系和其他将导致公众意识和公民接受的活动。

由于本研究的目的主要是在CDR建立阶段确定障碍、促进因素及其实施策略，因此无法完全识别侧重于召开审查会议和提出建议的因素，尽管一些已确定的因素在后期同样重要。本研究的这类实施策略是不断分配预算和任命专职人员。英国之前的一项研究报告称，CDR实施时会出现不同类型的挑战，如时间密集、每个职位的明确汇款和目标，以及建立健全的结构和流程[13］．今后对这种核查所涉及的进程和建议预防行动时所面临的挑战的审查将提供更全面的概览。

最后，本研究结果将提交国家和地方政府，以加快CDR的实施。为了帮助决策制定，展示障碍、促进因素和实施战略组合的优先级是重要的。CDR试点项目预计在一年内扩大规模。研究结果将用于支持明年将实施CDR的县。

为了进一步减少可预防的儿童死亡，必须通过登记和审查这类死亡采取预防行动，特别是在高收入国家。了解CDR的障碍、促进因素和实施战略将加速日本CDR的实施，并指导其他国家CDR的实施，最终有望降低儿童死亡率。

德尔菲法在方法论上存在一定的弱点。与实验方法不同，它不能推断因果关系。然而，由于CDR是一项公共卫生政策，实验研究不容易进行，德尔菲法是最可靠的，可以就其障碍、促进因素的重要性以及实施战略的潜在有效性达成共识。我们所做的修改还涉及专家小组对障碍、促进因素和实施战略的评估存在的潜在偏见，这些评估在我们制定和提交初步清单时达成了共识。虽然最初的清单是根据项目报告和访谈制定的，但开发主要是由一个研究人员完成的。然而，德尔菲法确保了拒绝最初提出的项目和添加新项目的机会。因此，在编制初始列表时由于修改和方法上的弱点而造成的潜在偏差被最小化。由于本研究在负责CDR的地方政府官员的支持下招募了专家组，因此可能存在选择偏差。那些成为候选人的人可能有更接近地方政府官员的观点。然而，为了招募一个在CDR方面有丰富经验的小组，地方政府官员的支持是至关重要的。 The extrapolability of the results should be considered as the expert panel did not include personnel from all prefectures in Japan even though the panel was asked to evaluate barriers, facilitators, and implementation strategies for nationwide CDR implementation. For example, metropolitan cities were not equally included. Hence, context-specific issues might have been under-evaluated, which result in a failure to reach a consensus. Furthermore, the participating prefectures might have had a stronger interest in child mortality, which might have led to an underestimation of the barriers to CDR. Priorities were calculated based on the importance of barriers, facilitators, and the effectiveness of implementation strategies, but unequal patterns such as the weighting of importance and effectiveness was not considered. Some of the results of this study may also not be applicable to cultural settings in other countries. However, the major issues mentioned in the discussion, such as lack of legislation, multi-agency involvement, and citizens’ acceptance, were consistent with the results of previous studies conducted across different cultures.

本研究结合障碍、促进因素和实施策略在CDR社会实施中的重要性，确定高优先级实施策略。建立CDR的框架，国家政府的实施策略是立法行动和有效处理个人信息，地方政府的实施策略是持续的预算分配、公民的接受和专职人员的任命。本研究证明了CDR具体立法的重要性，它是个人信息处理、多机构参与、人员任命和预算分配的基础。结果还显示了各种执行战略，这些战略可能有效地克服了由于缺乏立法所造成的困难。为了更好地实施CDR，既需要立法等有效但难以实现的策略，也需要采用效果较差但可行的策略。CDR不能仅仅通过个人责任或动机来管理;因此，在今后的工作中，建立合适的CDR体系是十分重要的。

在本研究期间生成和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

CDR：

儿童死亡个案回顾

美国：

美利坚合众国

英国：

联合王国

作者感谢参与这项研究的专家小组。

本研究得到了卫生劳动科学研究基金(19DA1002和22DA0501)的支持。

资助机构在研究设计、数据收集、数据分析、结果解释或手稿写作中没有任何作用。

作者及隶属关系

1. 国家儿童健康与发展中心，日本东京世田谷区大仓2-10-1，卫生政策部

   矢竹春子，青木爱，武原健二

2. 日本爱知县名古屋昭和区鹤台町65号名古屋大学医学研究生院急诊和重症监护医学系

   Atsushi Numaguchi

贡献

HY, AA, AN和KT提出了这个概念和研究的设计。HY进行了半结构化的访谈，以制定促进因素、障碍和实施策略的初步清单。HY, AA和KT分析了数据。他起草了手稿。所有作者都阅读、投稿并对最终手稿进行了批判性的审查。

相应的作者

对应到春子Yatake．

伦理批准并同意参与

该研究方案已获得日本东京国家儿童健康与发展中心机构审查委员会和伦理委员会的批准(2021-039)。研究中所有个体参与者都获得了知情同意。所有方法都按照日本研究伦理准则和赫尔辛基宣言进行。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明，这项研究是在没有任何商业或财务关系的情况下进行的，这些关系可能被解释为潜在的利益冲突。

出版商的注意

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