EQUIP紧急情况:在急诊科减少种族主义、歧视和污名化的干预措施能否改善结果?

背景

尽管有一个公共资助的系统，加拿大的医疗保健已经被证明是非常不公平的，特别是对土著居民。研究确定了以公平为导向的卫生保健的关键维度，即文化安全、减少伤害以及了解创伤和暴力的护理，在初级卫生保健中测试了促进组织一级公平的干预措施，并对其进行了改进和调整，并在急诊科进行了测试。

方法

我们与加拿大一个省三个不同急诊科的临床、社区和土著领导人合作，支持直接护理人员定制和实施干预措施。每个地点的干预活动的类型和强度各不相同。在干预前和干预后收集了所有18岁以上到急诊科就诊的连续患者的调查数据(n= 4771)，其中3315人在两个地点完成4波访问后问题，在第三个地点完成3波(由于大流行限制)。收集干预前12个月和干预后12个月的行政数据。

结果

在整个研究期间，参与研究的急症医生都在处理与有毒药物供应有关的剂量过量和死亡的日益恶化的流行病，而COVID - 19大流行减少了干预活动和数据收集。尽管存在这些限制，两家EDs的员工还是采取了以股票为导向的干预策略;另一个站点正在经历持续的、严重的人员短缺和领导层更迭。使用多元回归的纵向分析显示，在患者对护理质量的感知和患者在急诊科受到歧视的经历方面，趋势不显著，但令人鼓舞。亚组分析显示，特定组的患者在每个地点以显著不同的方式体验护理。管理数据的中断时间序列显示，工作人员的病假时间没有显著变化，但在干预活动最活跃的现场完成护理的患者的百分比显著下降。

结论

患者认知的趋势和未完成护理就离开的患者比例的显著下降表明了潜在的影响。实现这一潜力将取决于组织和系统各级的准备情况、承诺和资源。

试验注册

临床Trials.gov#NCT03369678(注册日期2017年11月18日)。

加拿大的卫生保健已被证明非常不公平，特别是对土著人民[1，2，3.，4，5，6，7，8，9，10，11］．在国家和国际政策层面，以及在教育护理提供者层面，努力促进公平[12，13，14，15，16，17，18，19］．促进公平的干预措施往往旨在改善个人获得保健和护理的机会，并在糖尿病等具体健康问题的背景下进行研究[20.]，笔画[21]、癌症筛检[22]，或器官移植[23］．然而，我们关于土著和非土著人民的健康和保健不平等现象的研究指出了在保健组织一级进行干预的重要性[24，25，26，27］．这项研究确定了以公平为导向的卫生保健(EOHC)的关键方面，即需要关注文化安全、减少伤害以及了解创伤和暴力的护理。在此基础上，以EOHC为理论基础，我们设计了一种干预措施，以促进组织层面的公平[25］．我们的意图不仅仅是把教育提供者作为一种促进公平的战略，这种战略可能意味着让他们对不平等负责，而且可能无法考虑环境限制。我们研究了在四个不同的初级卫生保健(PHC)环境中实施这一干预措施，“为公平配备卫生保健”(EQUIP)。这项研究(EQUIP PHC)表明EOHC与患者自我报告的健康结果显著更好相关[28]，提高员工在提供EOHC服务时的信心和舒适度[29］．尽管有这些影响，但干预并没有显示出患者自我报告结果的任何直接变化，我们的分析表明，干预需要更直接地由直接护理提供者“拥有”，在更短的时间内提供更密集的服务，并且可能在抵消人们所经历的持续耻辱方面具有更根本的破坏性，特别是对于有药物使用问题的人[29，30.］．

EQUIP初级保健委员会的调查结果强调了急诊科促进整个初级保健连续体公平的重要性[28，29，31，32］．每个初级保健诊所都发现，他们服务的人在当地急诊科就诊时往往面临恶劣的待遇。这些发现与土著人民在急诊科受到不公平待遇的历史和持续证据相一致[4，7，33，34]、遭遇暴力的人士[35，36]，以及有精神病史者[37]、滥用药物及/或无家可归[38，39］．

迄今为止的研究尚未研究紧急情况下面向公平的干预措施。然而，在急诊科对土著居民不公平待遇的后果已被描述[4，7，33，34，40]，以及在急诊科整合文化安全的努力[41］．基于这些研究，以及我们在初级卫生保健研究中获得的经验教训，我们修改了干预措施，使其适合急诊科并对其进行了测试[42］．这项研究为组织提供了具体的方向，以改善在急诊科服务最差的人的护理和结果，包括但不限于土著人民。本研究干预前基线数据的交叉分析，发表于其他地方[43，显示了一些复杂的社会环境，这些环境与人们对急诊科护理不良和歧视的看法有关。具体地说，那些报告对护理认识最低的人是那些在社会和经济上处于最严重不利地位的人，包括很大比例的土著人民。

EQUIP Emergency是一项研究组织层面的干预措施(与针对个别服务提供者的干预措施相反)，以改善护理点面临卫生不平等的人的护理质量。这项研究是卫生研究人员、卫生保健人员和土著/社区领导人之间的三方合作，旨在制定基于证据的组织层面的干预措施，以促进不同急诊科中土著和非土著人民的公平。这项研究是名为EQUIP Health Care的更广泛研究计划的一部分，该计划旨在减少医疗保健方面的卫生不公平现象，以实现卫生系统优化的四个目标:改善人群的健康状况，改善患者的体验和结果，降低人均医疗成本，改善工作人员的工作寿命[44]，并与最近将股权作为第五个目标的呼吁相一致[45，46］．我们与加拿大一个省三个不同急诊科的临床、社区和土著领导人合作，支持直接护理人员定制和实施干预措施。这些急诊室分别位于不同的卫生机构和地理环境中，包括a)服务于市区的圣保罗医院(SPH)， b)服务于大型郊区的萨里纪念医院(SMH)，以及c)服务于农村、偏远和小型城市社区的北不列颠哥伦比亚省大学医院，与其他地区相比，土著人口比例相对较高。每一种的特征在其他地方都有更充分的描述[42］．

每个地点的干预活动的类型和持续时间各不相同。简而言之，如议定书所述[42]，干预措施建立在我们对公平和EOHC的理解基础上，这些理解来源于对社会正义的批判性理论理解，以及使健康和社会不平等永久化的结构，以及我们之前对促进EOHC干预措施的研究。总体研究以复杂性理论为指导，采用了实施和动员干预措施的综合方法。复杂性理论考虑的是系统内部不同而复杂的相互作用[47，48，49］．干预是由复杂性理论的原则塑造的，因为急诊科是复杂的自适应系统，有许多相互作用的部分相互影响。这些方法和我们的三方领导模式由一种被称为前线所有权(FLO)的变革领导方法补充。[50，51]，所有这些都与将医疗保健系统和急诊科理解为复杂的适应系统相一致。FLO旨在产生超越“买入”的承诺，并基于这样一种理解，即那些最接近护理过程的人最适合识别和实施变革[51］．我们预计，与组织领导人合作，支持直接护理人员领导变革，将确定有效的干预策略，并以组织层面为目标，将避免“指责”直接护理人员的不平等。在每个地点，直接护理人员被邀请参加信息会议，并被邀请组成工作组。这些工作组得到了行政和管理领导层事先批准的带薪工作时间的支持，由一名现场研究助理(由我们的研究团队提供)帮助组织会议，以及1万美元的催化剂赠款，用于支持工作组确定为优先事项的活动。每个站点还提供了a)指导组织变革过程的工作手册，b)访问在线学习模块，使员工适应EOHC的关键维度，c)访问“变革教练”和“内容专家”，以根据他们的需要进行工作，每个站点都或多或少地采用了这些内容。

在整个研究期间，参与研究的急症医生面临着与有毒药物供应相关的死亡急剧恶化的流行病，而COVID - 19大流行减少了干预活动和数据收集。尽管有这些限制，两家EDs公司(SPH和SMH)的工作人员还是成立了工作组(WG)，并实施了面向股票的干预策略;另一个站点(UHNBC)正经历着严重而持久的人员短缺和领导层更替[52］．尽管最初对干预办法表示了强烈的兴趣，但在干预期间，特派特派团没有成立工作组或开展任何干预活动。SMH成立了一个工作组，主要由急诊科护士组成，他们开展了一些干预活动，包括改善病人的方向性，以及在候诊室电视上以公平为导向的信息传递;这些活动因2019冠状病毒病大流行而中断，工作组也被暂停。保护人类协会还成立了一个工作组，同样主要由急诊科护士组成，并开展了一些活动，包括改进分诊处的标识，安装带有平等和反污名信息的电视监视器，与医院土著健康团队和当地土著社区合作，并与一名艺术家合作，委托并安装艺术品，以改善候诊室的患者环境。在2019冠状病毒病大流行期间，保护海港协会工作小组成员保持密切合作，完成上述活动。值得注意的是，在保护妇女医院的干预期间，同时实施了医院发起的关于药物使用和耻辱的工作人员培训("安全护理方案")，特别注意针对土著种族主义的问题，并为使用药物的人开设了一个10张床位的快速接诊单位，专门为有药物使用相关问题的人提供适当的护理，减轻急症室的压力。

采用混合方法多点设计来检查干预理论中规定的关键结果的变化[42］．我们假设患者对护理的平均总体评分和工作人员对护理的看法(主要结果)增加，患者在急诊科受到歧视的经历减少，工作人员敬业度和团队效率增加(次要结果)(表)1而且2）.

我们回顾了来自医院管理来源的数据，以确定哪些组织层面的变量可以被假设为对EOHC敏感，在所有三个地点具有可比性，并且随着时间的推移具有足够的稳定性。如表所示3.变量包括未完成护理就离开急诊科的人数(LWCC)(主要结果)占就诊总人数的百分比，员工生病时间占生产时间的比例(主要结果)，以及用于描述性目的的变量。

我们假设患者在未完成护理的情况下离开的百分比，以及工作人员的病假时间占工作时间的比例将在干预后减少。对于主要和次要结果，我们假设干预后立即有显著变化，并有持续改善的趋势。定性数据以患者对护理的评论以及他们觉得在急诊科受到歧视的原因的形式，与其他调查数据一起使用，以描述患者的经历，这些数据以前曾报道过[43］．定性数据用于描述参与对员工、领导力和组织文化的影响，

数据是在干预前收集的，包括2017年1月至2020年12月期间的两波患者调查数据、一波工作人员调查数据和行政数据。如图所示。1在美国，患者调查数据收集于2017年12月开始，在2020年3月至10月期间因COVID - 19限制而减少，并于2020年11月停止。

本文报告了患者和工作人员调查反馈的纵向分析结果，以及管理数据。工作人员调查在第2波(干预前)和第3波和第4波患者数据收集的同时进行。尽管有初步的员工调查样本n在三个地点的第一波= 393，第二波的样本量为(n= 109)和第三(n波浪太小，无法进行纵向分析。因此，我们无法测试与员工对护理的看法、员工敬业度和团队有效性变化相关的假设。

动力分析

功率分析基于现场分析。对于纵向患者调查数据，我们估计每个位点所需的患者数量，以检测0.25的小效应值。我们从EQUIP PHC研究数据中计算了患者护理经验的均值和标准差，为功率分析提供依据。当幂值为0.80，α值为0.05时，我们可以在每个波的每个部位250例患者的样本量下检测到显著变化，效应量为0.25。我们采用了Zhang等人提出的方法。63]来估计中断时间序列(ITS)设计的功率。根据从过去24个月的行政数据中提取的主要ITS结果的时间趋势，我们估计时间序列的自相关性为−0.20，并且需要一个具有1个滞后的自回归模型(AR1)。功率为0.85，检测α为0.05的中度效应量，AR1模型，与干预前24个时间点和干预后12个时间点的自相关系数为−0.20。

措施

如议定书所述[42]，并在表格中显示1而且5，调查患者的人口统计学特征，他们在急诊科受到歧视的经历，以及他们在急诊科经历中对护理的总体评分。

数据收集

每一位连续就诊于急诊科的18岁以上且似乎能够表示同意(例如意识清醒)的患者都被邀请参加(n= 4771);这些数据在两个站点分4波收集，在第三个站点分3波收集(由于大流行限制)，在所有站点有2波预干预(见表)4）.

数据是在一天的所有时间和一周的所有日子收集的。无法用英语交流的患者可获得其选择语言的信息(包括同意书在内的书面材料可用印地语、旁遮普语和繁体中文提供，^脚注1还有翻译)。在每个数据收集轮班期间，我们接触了尽可能多的患者，估计我们接触了80%的患者;约50%的受访者同意参与研究。患者在急诊科就诊期间或就诊结束时的任何时间都同意并进行登记。在入组时收集人口统计和联系信息(第1部分)，其余数据(第2部分)在访问结束时收集(出院、转院或入院后)。最终的3315个样本回答了随访后的问题(包括第一部分和第2部分)。数据由训练有素的研究人员亲自收集或直接通过平板电脑进行电话随访。数据收集的进一步细节在其他地方报道[43］．入学率和完成率之间的比例为70%。除第一个地点的第一波外，所有样本容量均超过功率分析所需的样本量。

我们以等距间隔(每月)收集了干预开始前24个月、干预实施期间12个月和每个变量干预后12个月的行政数据。由于数据收集和干预活动是交错进行的，这些数据在不同的日期范围内(2017年1月至2020年12月)在每个地点收集了4年。

分析

在现场对患者调查数据进行纵向分析。对于每一波患者和工作人员调查数据，计算适合测量水平的描述性统计数据。由于在每一波中收集的数据来自不同的患者，因此使用以时间为自变量的方差分析来检查护理质量随时间的变化。卡方被用来检验感知歧视的时间。为了检验与感知护理质量相关的患者特征，采用了线性回归。对土著身份、就业状况、收入困难和年龄> 65进行了单独的模型测试。如前所述，工作人员调查的样本量大，无法进行纵向分析。对第一波工作人员数据的描述性分析将在其他地方报道。

使用分段回归和自回归模型分析行政数据[66，67］．我们比较了干预前和干预后两段时间的结局水平(LWCC患者百分比)和随时间的变化率[67］．我们估计了干预前结果的水平和斜率随时间的变化，以及干预后水平和斜率的变化。水平的变化提供了干预措施的即时效果的估计，斜率的变化提供了实施后干预措施在时间上持续效果的估计。

患者样本在社会位置方面高度多样化，通常代表每个急诊科所服务的基础人群。与基础省级人口相比，我们的样本在65岁以上人群、进入无家可归者庇护所的人群和土著人群中具有更大的代表性(见表2)5）.

与同一省份在类似时间内通过邮寄调查从急诊患者中获得的样本相比(表5与不列颠哥伦比亚省急诊科患者护理经验(BCEDPEC)相比，我们的样本倾向于包括更多65岁以下的成年人，受教育程度更高，自我报告的健康状况较差，敏锐度较高。与Chiu等人的发现相似。[68]，将BCEDPEC样本与亲自收集的样本进行了比较，我们的样本在土著人民和那些不太可能拥有常规初级护理之家(意味着能够获得指定的医生或护士执业者作为常规医疗保健提供者)方面更具多样性。此外，正如其他地方报道的那样[43]，我们干预前的样本更加多样化，特别是在表明结构性劣势的人口统计学变量方面，比常规邮寄调查收集的样本更加多样化。

在所有的浪潮中，同意和注册的人与完成的人之间的比较表明，完成的人不太可能被认定为土著，有不稳定的住房，或在过去6个月内获得庇护所，这表明最终样本比提交给急诊科的人更有利。他们的年龄也更可能超过65岁;鉴于我们之前的分析[43]显示了65岁以上、经济压力低和住房稳定之间的交叉点，这也可能表明，完成完整调查的人经历的结构性劣势比提出护理的总体人口要少。

特定地点分析

方差分析显示了患者预后方面令人鼓舞的趋势:患者对护理质量的评分(主要)和患者在急诊科受到歧视的经历(次要)。如表所示6，在UHNBC(无干预)，患者对护理质量的感知在W1和W3之间显著降低(p= .020)。这些变化伴随着W1和W2的人口统计学变化，因为样本更年轻，更多的参与者被确定为土著。随着时间的推移，护理质量的变化在调整年龄和确定为土著后不再显著(p= 0.097)。

在SMH(一些干预活动)，随着时间的推移，患者对护理质量的看法没有变化。随着时间的推移，人口统计数据是稳定的，除了年龄(与W1和W4相比，W2和W3有更多65岁以上的人)。

在实施了最持久的干预活动的保护医院，患者对护理质量的感知在W2明显高于W3和W4 (p= .013)。然而，当控制患者特征的变化时，护理质量的差异不再显著(p= .212)。感知护理质量的变化可以通过第二波的人口统计数据的变化来解释，当时的样本更有可能出生在加拿大，以英语为第一语言，经济压力较小，并且不太可能是:土著，失业，或在过去6个月内进入过收容所。

与人口统计学变化相关的时间变异性建议进行补充分析，以确定“谁”经历了较低的护理质量。这一分析表明，特定的患者群体在每个部位经历了不同的方式。在被认定为土著的UHNBC人群中(β =−0.13，p< .001)、失业(β =−0.16,p < .001)、年轻(β = 0.20, p < .001)和经济紧张(b =−0.13,p < .001)的人在所有时间点对护理质量的感知都较低。在SPH - native中也发现了同样的关联(β =−0.10，p=措施),失业(β=−0.20 p <措施),年轻(β= 0.13,p <措施)和那些经历金融株(b =−0.19 p <措施)。在SMH中，年轻(b = 0.16, p < .001)、失业(b =−0.12,p < .001)和经济紧张(b =−0.16,p < .001)的人报告接受的护理质量较低。

如图所示。2,管理数据的分析关于人们离开而不关心完成的百分比显示,而SMH或UHNBC没有变化,在SPH的百分比有明显降低患者离开保健完成从pre -实现后期(b =−1.49,p =措施)和显著改善趋势干预阶段后,随着时间的推移而干预前的时期(b =−0.069,p= .038)。在三个站点中，从干预前到干预后，工作人员的病假时间没有差异。

该分析提供了关于在组织层面促进EDs公平所需的新见解。大多数关于改善卫生保健公平性的研究旨在就以下主题对个人卫生保健提供者进行培训和教育，如隐性偏见、公平性、多样性、包容性(EDI)、文化能力、健康的社会决定因素、如何应对暴力和侵略，或创伤知情实践[15，16，17，18，19，69，70，71，72]，而且往往侧重于改善特定民族文化群体(基于单一类别和群体从属变量定义的)的结果[73，74］．虽然研究表明，为工作人员提供这种教育可能是必要的，但这不足以解决在提供非评判性、文化上安全的护理方面的组织和个人层面的差距，因此呼吁更广泛的组织和政策干预(例如[75])。此外，教育必须作为更广泛的组织和系统变革的一部分[76，77］．另一方面，仅靠培训和教育干预不能增强组织的公平导向，如果没有组织支持、政策指示、问责机制和整个组织行动，个人的知识、态度和行为的转变是不可持续的[76］．但是，除了在个别工作人员一级提高认识和培养技能之外，几乎没有关于如何影响变革的指导。“为公平配备医疗保健”干预研究是我们所知道的寻求在组织层面上改变对急诊科EOHC支持的第一个努力之一。

这项研究是在研究期间影响加拿大的两个重大健康和卫生保健危机的背景下进行的:与药物毒性相关的过量服用和死亡危机，以及COVID - 19大流行，后者也加剧了前者的灾难性影响[78］．干预活动是由每个急诊科的独特背景和他们在应对药物毒性危机方面的作用决定的。在各自的卫生当局，三个参与的急诊科是其辖区内最大的急诊科，是吸毒者的转诊中心;因此，他们为大多数服药过量和死亡的人提供了护理。各省的数据表明，过量用药死亡率高得多的是UHNBC所在的北部卫生局[79］．这既有助于工作人员了解EOHC的能力，明确强调减少伤害，也塑造了工作人员参与干预的方式。例如，在SMH，有一个关于减少伤害的项目与EQUIP干预期同时进行;后来，很大一部分来自急诊科的护理领导和工作人员被重新部署到大流行应对工作中。COVID应对措施最终停止了所有地点的干预和数据收集活动。

总的来说，其中两个急诊室的干预活动是适度的，第三个急诊室没有启动干预活动。在SMH和SPH，活动大多局限于一小群急诊科护士，很少有工作小组以外的参与。除了最初的调查外，员工调查的回复率较低，也反映出工作组以外的员工缺乏参与。因此，干预活动可能不足以影响变化，特别是在我们基于初级保健机构的研究而故意施加的短时间内。影响可衡量的公平变化所需的干预“剂量”需要进一步研究——动力和所需时间框架的正确组合可能在很大程度上取决于背景和形势。不断变化的环境可能对所有地点的护理产生负面影响;然而，在进行了干预活动的保护医院和SMH，患者的护理总体评分没有下降，而在UHNBC，护理评分显著下降，尽管抽样调查了更多倾向于报告护理较差的人(年轻人和土著人)，这可以解释。这可能是在SPH和SMH的干预活动有助于抵消恶化的护理环境的负面影响。此外，没有显著改善的方向表明，随着更多的活动，可能会有进一步的变化。在保护海港医院，我们看到了唯一的显著改善，EQUIP干预措施与对公平的承诺相一致，这从正在实施的其他以公平为导向的举措和可用资源(例如，一个完整的工作人员补充，一个协助召开会议的人，同时启动的安全护理计划的补充)就可以证明。 At UHNBC, the importance of equity was also well recognized and discussed among leadership in the ED, and by some direct care staff physicians, but the resources and pressures were such that it was not until a subsequent provincial report on an investigation into Indigenous-specific racism in health care was released [80]——在EQUIP干预期之后——投入专门的内部资源，如协调会议、预订房间等的人员和领导层，以审查可在ED内支持文化安全的活动。

重要的是，观察到在没有完成护理的情况下离开SPH的患者比例显著下降，这尤其令人鼓舞，因为它是具有最持久干预活动的场所。呼吁在急诊科改善护理和以公平为导向的护理，强调有必要确定那些有最高水平的未满足需求的人，并制定策略来满足这些需求[81，82］．研究表明，未完成护理就离开的人的特征包括那些卫生保健需求未得到满足的程度最高的人。LWCC患者中包括有精神健康问题/精神需求的患者人数比例过高[83，84]、药物使用健康问题[82，83，85]、慢性疼痛[7]、不稳定/低收入房屋[82，85]及经常使用急救室[84，85］．一些作者认为，这种过度代表与这些人群的需求未得到满足有关，额外的相关资源将降低低wcc率[82，83]，例如在急诊科安排专门的社工[82]或增加获得精神卫生资源的机会[83］．例如，Doupe等人[82]研究了马尼托巴省的122,639名患者，250,754次急诊科就诊，其中2.3%的患者就诊3387次，他们称之为“矛盾的”，因为患者乘坐救护车到达，但离开时没有见到护理人员。他们发现，那些经常去看急诊的人，生活在收入最低的地区，使用药物，有很高的初级保健医生就诊率。努力减少未完成护理就离开的人数可能有助于减少未满足的医疗保健需求、再入院率和频繁的急诊科使用。

由于UHNBC长期存在人员短缺，尤其是护士短缺，研究受到了限制，而且由于干预工作主要由护士主导，因此不可能组建工作组。事实上，干预后成立的工作组由医生和两名土著长老领导，他们都不属于卫生当局。与此相关的是，这项研究由于缺乏专业间的参与而受到限制，我们在EQUIP PHC中指出，这对于促进组织文化向EOHC转变至关重要[29，30.］．这两个工作组主要由护士组成，医生(SPH)、安全人员、护理辅助人员和土著联络员(SMH)也有一些初步参与。

在方法上，因为我们使用了纵向面板设计，所以我们必须在每一波中考虑到不断变化的人口统计数据。然而，考虑到急诊科就诊的不可预测模式，队列研究是不可能的;虽然我们有可能跟踪急诊科的重复使用者，但这并不能回答我们的研究问题，也不能为与更广泛的急诊科患者人群进行比较提供基础。所采用措施的局限性已在别处描述[43]，除了管理数据之外，管理数据本身在几个方面受到限制。首先，由于每个急诊科隶属于不同的卫生机构，不同设置之间收集的数据不同。此外，员工数据和患者数据是使用每个环境特有的系统收集的，这意味着有三组员工数据和三组患者数据。我们要求并获得了每个环境中所有可用的工作人员和患者变量，虽然还有其他可能对公平敏感的候选变量(例如，暴力和攻击性的测量)，但在不同环境中几乎没有可比性。只有未得到护理而离开的病人人数和工作人员病假时间符合潜在公平敏感、各地点之间可比性和不受其他影响的标准(例如，由于多重影响，工作人员压力休假/病假的变化不能归因于干预措施)。此外，由于我们无法收集有关诊断的数据，我们无法研究初级保健敏感疾病[86，87，这可能会让我们对那些没有完成护理就离开的人进行更细致的分析。最后，在行政数据中不可能将表明结构劣势的变量(例如无家可归者，再入院者)联系起来，因此我们无法对这些数据进行亚组分析。

这项研究显示，在促进面向公平的护理工作的影响方面，出现了一些令人鼓舞的趋势。患者对护理的评分趋势和未完成护理就离开的患者比例的显著下降表明有可能发生重大变化。然而，随着时间的推移，变化不能仅仅归因于干预活动的成功或失败。相反，由于向公平的转变将发生在更广泛的背景下，应寻求与其他倡议的一致，在干预期间，以及在所有三个地点的EQUIP研究期之后，SPH的情况显然就是如此。虽然干预期已于2020年结束，数据收集工作已于2020年完成，但UHNBC利用该研究提供的催化剂赠款于2021年秋季开始干预工作;在2022年春天，SPH开始了后续工作，重点是使用公平的方法来减少急诊科的暴力和侵略;同样在2022年春天，SMH重新启动了他们工作组开始的计划，要求延长使用他们的催化剂补助金。这表明，虽然一项研究可能为明确的公平工作提供了一个初步的开端，但实际实施是一个长期的，可能是无休止的努力。

重要的是，我们认为“整个医院”、“整个社区”和“整个系统”的方法是有希望的。UHNBC的经验表明，如果没有医院和社区其他部门的参与，较小环境下的急诊科不太可能拥有资源来实施面向公平的变革。我们在比较跨站点数据方面遇到的挑战表明，更好地协调跨站点的管理数据收集将允许更好的测量和监控。

我们低估了直接护理人员组织工作组所需的支持，并就如何开展工作提出了更多的指导，以及更具体的支持，尤其是最初的支持。此外，虽然提供了教育机会，但接受这种机会的人很少，而且大多只限于工作组成员，其结果是很少有工作人员接触到基本的公平。因此，我们建议提供最低水平的人员培训/教育，然后有机会就EOHC的影响进行跨学科讨论，并有机会集思广益，开展更具影响力和破坏性的干预活动。这类干预活动将需要管理和行政领导更直接地结合和参与，更多的专业间参与，以及工作人员更广泛地接受。根据我们对领导人和工作组成员的访谈分析，我们建议进行全面规划，包括领导人和直接护理人员，以评估和深化对变革的准备，并建立势头。为了帮助组织实施这些建议，我们创建了与主动实施框架(aif)相一致的EQUIP公平行动工具包[88]为每一个步骤提供指导和资源，包括员工教育工具，从观看时间不到10分钟的简短文本和视频“要点”，到较长的在线学习模块，以及一系列行动工具，均可在https://equiphealthcare.ca/．

在当前研究期间生成和/或分析的数据集还没有公开，因为我们仍在积极地进行分析，但可以根据合理的要求从通信作者那里获得。

1. 广东话和普通话是汉语的口语方言，不是书面形式。书面形式可使用繁体中文或简体中文。翻译公司和我们的顾问建议我们把材料翻译成繁体中文，让说粤语和普通话的人都能听懂。

BCEDPEC:

不列颠哥伦比亚省急诊科病人护理经验

EOHC:

面向公平的卫生保健

装备:

初级保健

艾迪:

公平、多元、包容

弗洛:

一线所有权

其:

间断时间序列

LWCC:

不小心离开

过去:

初级保健

SMH:

萨里纪念医院

主任:

圣保罗医院

UHNBC:

北英属哥伦比亚大学医院

WGs:

工作小组

作者感谢参与这项研究的患者，以及我们合作地点的工作人员和领导。我们还要感谢研究助理，他们以让所有人都感到有价值的方式从患者和工作人员那里收集数据。

本研究由加拿大卫生研究院资助(资助号#PJT148832)。资助机构没有参与研究设计、数据收集、分析和解释，也没有参与撰写这篇手稿。

作者及隶属关系

1. 加拿大不列颠哥伦比亚省温哥华市英属哥伦比亚大学护理学院健康与医疗不平等研究单位关键研究

   科琳·瓦尔科，安妮特·j·布朗，维姬·邦盖，夏安·斯通斯，凯瑟琳·廖和老罗伯塔·普莱斯

2. 约翰霍普金斯大学护理学院，巴尔的摩，MD，美国

   南希佩兰

3. 护理学院，北英属哥伦比亚大学，乔治王子，BC，加拿大

   艾琳·威尔逊

4. 加拿大卑诗省温哥华省卫生服务管理局

   大卫牛栏

5. Arthur Labatt家庭护理学院，西部大学，伦敦，ON，加拿大

   Nadine Wathen

贡献

CV是本次研究的首席研究员，主导了本文中所报道的干预措施和分析的设计和实施，并主导了这篇手稿的开发。CV, AB, VB, DB和RP对研究进行了概念化和设计;NP概念化并设计分析方案，进行统计分析并监督解释。EW, VB和CV是三个研究地点之一的学术带头人，与AB一起监督数据收集和分析以及干预实施的各个方面。CS监督数据收集和数据管理，CL管理行政数据。西北大学领导了所有知识动员工作的规划。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到科琳Varcoe．

伦理批准并同意参与

该研究方案已获得英属哥伦比亚大学、北英属哥伦比亚大学研究伦理委员会、弗雷泽卫生局、北部卫生局和普罗维登斯卫生局研究伦理委员会的批准(批准号H16-03397、H17-01548和H18-01423)。获得所有参与者的知情同意，并记录在已签署的同意书上(完成人员调查的除外)。完成员工调查被认为意味着同意。所有方法均按照《赫尔辛基宣言》的有关指导方针和条例进行。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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