关于优先解决全球卫生的败血症、COVID-19和抗微生物药物耐药性三重危机:来自马拉维的一项混合方法研究

败血症导致全球20%的死亡，特别是在发展中国家的儿童和弱势群体中。这项研究调查了马拉维卫生系统如何优先考虑败血症，以便为卫生政策提供信息。在这项混合方法研究中，对20个多部门利益相关者进行了定性访谈，并要求他们对败血症相关中期政策结果实现的可能性进行定量评估。受访者指出，由于缺乏当地与败血症相关的证据和政策，败血症在马拉维没有得到优先重视。然而，他们强调了败血症与孕产妇健康、抗微生物药物耐药性和COVID-19之间的密切联系，这些已经是现有的国家优先事项，并为败血症研究人员作为政策企业家提供了机会。为了解决败血症的负担，我们建议将资金用于生成当地证据、获取证据、采购资源和治疗败血症病例、制定适当的败血症指标、坚持感染预防和控制措施以及抗菌药物管理。

败血症是一种常见的感染并发症，经常导致死亡或严重残疾。在2020年关于败血症全球流行病学和负担的报告中，世界卫生组织(世卫组织)估计，这种危及生命的疾病每年发生在5000万人身上，造成1100万人死亡(占全球所有死亡人数的五分之一)[ag亚博集团 ］．其中，估计至少有200万例败血症死亡病例发生在非洲[ag亚博集团 ］．这很可能被严重低估，因为非洲国家的败血症没有得到充分认识，原因是诊断能力有限、报告不稳定以及缺乏普遍的死亡登记[ag亚博集团 ］．

所有人群都可能受到败血症的影响。儿童最常受影响，包括每年300万新生儿和120万年龄较大的儿童[ag亚博集团 ］．败血症是孕产妇死亡的第三大原因，95%以上的孕产妇败血症死亡发生在发展中国家[ag亚博集团 ，ag亚博集团 ］．非怀孕的成年人群也有风险[ag亚博集团 ]，特别是那些免疫受抑制的人，包括艾滋病毒感染者[ag亚博集团 ］．

在全球冠状病毒大流行期间，新出现的证据警告说，COVID-19最严重的并发症包括败血症[9，10，11，12，ag亚博集团 ];COVID-19加强了改善败血症护理的必要性[ag亚博集团 ］．随着COVID-19的出现，埃博拉、马尔堡病毒病、拉沙热、疟疾、登革热和麻疹等流行病也在若干低收入和中等收入国家重新出现[ag亚博集团 ，14，15，16，ag亚博集团 ］．由于这些疾病的表现与COVID-19相似，因此可能导致误诊，因此对卫生系统来说，治疗这些流行病具有挑战性。与此同时，超过四分之三的COVID-19患者使用抗生素治疗[ag亚博集团 ]，而抗生素也是脓毒症最常见的治疗方法[ag亚博集团 ］．这可能导致不适当使用抗生素，导致抗菌素耐药性[ag亚博集团 ］．

大多数脓毒症病例在医院治疗，在医院中，男性死亡比女性更常见[ag亚博集团 ]，这种情况占马拉维重症监护病房死亡人数的40% [ag亚博集团 ］．总体而言，马拉维的住院病死率高达48%，新生儿病因由群体驱动B链球菌(GBS),链球菌引起的肺炎及非伤寒沙门菌[ag亚博集团 ，ag亚博集团 肠杆菌科和其他革兰氏阴性细菌对老年人也很重要。资源限制意味着只有三分之一的败血症生存运动(SSC)建议[ag亚博集团 ]可在马拉维的卫生设施中实施[ag亚博集团 ］．此外，马拉维医科学生和卫生保健工作者对这些准则的了解有限[ag亚博集团 ］．除了马拉维，非洲其他国家的卫生系统也面临着类似的挑战，因为床位和医护人员等资源不足，比联合国的最低限额低了60% [ag亚博集团 ，ag亚博集团 ，ag亚博集团 ］．

尽管脓毒症和COVID-19的高患病率要求更多地使用抗生素来解决这些问题，但日益增长的抗生素耐药性要求限制抗生素的使用，以减少抗生素耐药性的传播。虽然这似乎是一种竞争的局面，但也存在一些积极的关系。这三种疾病(败血症、COVID-19和抗微生物药物耐药性)是如何发生并通过“同一个健康”方法共同应对的，可以看出它们之间的联系[ag亚博集团 ];抗微生物药物管理(AMS)，健全的卫生系统，改善卫生设施的卫生状况，以及改善社区的水、环境卫生和个人卫生(WASH)，如图所示ag亚博集团 在下面。

相反，由于卫生保健人员一直专注于遏制COVID-19大流行，没有采取类似的综合疾病管理方法来预防和管理再次出现的流行病，从而导致治疗延误[ag亚博集团 许多低收入和中等收入国家分配给卫生部门的资金极少，使情况更加恶化。COVID-19对其他流行病管理的影响非常明显。由于2019冠状病毒病(COVID-19)大流行，此前针对刚果民主共和国埃博拉疫情的管理战略也已停止，埃博拉应对团队也被重新调整至COVID-19应对工作[ag亚博集团 ］．

流行病的有效治疗和管理需要强有力的疾病监测系统，但这些系统在中低收入和中等收入国家尚不发达。通常，所有努力都集中在最近的流行病上，从而使追踪其他传染病成为问题，这可能有助于疾病传播和疑似病例的误诊和控制[ag亚博集团 ，ag亚博集团 ］．

这项研究是非洲败血症研究合作(ARCS)政策参与部分的一部分，ARCS是由英国国家卫生研究所(NIHR)资助的一项跨国研究倡议，旨在:1)提供高质量的败血症研究培训;2)建立公认的脓毒症护理质量指标，作为规划监测和评估的基础;3)试点测试创新的脓毒症护理干预措施。该项目的这一组成部分旨在描述马拉维卫生系统因COVID-19而中断的情况下，主要利益攸关方对脓毒症优先事项的基线认识，并确定持续战略利益攸关方参与的机会。这一广泛的任务要求政府决策者和议员之间建立可持续的伙伴关系;政策影响者，包括研究人员、民间社会组织和媒体;以及政策实施者(卫生保健工作者和非政府组织)。为了取得成功，这些利益攸关方需要对败血症有共同的理解，并掌握为应对败血症采取行动提供依据的证据[ag亚博集团 ］．

我们的研究侧重于形成脓毒症、抗生素耐药性和COVID-19管理和控制的政策格局，加强了这三个问题之间联系及其对马拉维卫生系统影响的知识基础，为拥有类似卫生系统的其他中低收入国家提供了更广泛的经验教训。

研究地点和利益相关者

这项研究在马拉维的姆祖祖、利隆圭和布兰太尔三个主要城市进行，以获得广泛的次国家级和国家级利益攸关方的声音。利益攸关方包括政策制定者、政策影响者和政策执行者。

利益相关者的参与

在整个研究过程中确保了利益相关者的参与。作为ARCS计划的一部分，研究/培训机构和卫生部首先参与了研究的概念化。在坦桑尼亚达累斯萨拉姆举行的2019年ARCS年度研讨会上，使用快速结果绘图方法(ROMA)制定了研究问题和结果测量方法，并根据利益攸关方的优先事项、经验和偏好制定了研究问题和结果测量方法[ag亚博集团 ])。在设计阶段，研究人员回顾了研究的背景文献和方法。

研究参与者的招募

在研究招募参与者期间，向马拉维卫生部门8个利益攸关方团体组成的31个专门确定的机构的负责人发出了信函，要求它们各自提名一名关键线人。纳入研究的标准是:18岁或以上的工作人员，听说过败血症，会说英语，愿意为采访提供知情同意。那些纯粹担任行政职务的人被排除在研究之外。来自6个利益攸关方团体的25个机构各提供了一名关键线人。研究人员向参与者提供了有关研究的信息，以帮助他们做出知情同意。在阅读研究信息表后，研究参与者通过签署同意书接受采访和录音。

数据收集

面对面访谈和英语语音通话均采用定性半结构化问卷。该问卷改编自Coffman和Reed开发的Bellwether工具样本[ag亚博集团 ］．这份问卷询问了研究参与者对政策议程优先事项的看法;他们对败血症相关政策利益相关者(包括支持者和反对者)的特征和能力的看法;以及可能将败血症提上政策议程的因素。这些重要的线人访谈经允许进行了录音，并进行了详细的记录和转录。

研究参与者还完成了一项量化工具，以评价败血症相关政策结果在未来五年内实现的可能性，范围为1-5(其中:1 =极不可能;2 =不太可能;3 =既不可能也不可能;4 =有可能，5 =极有可能)。参与者被要求回忆卫生部政策制定者对败血症的看法;考虑一下政策制定者在使用什么语言;判断决策者对败血症话题的兴趣和开放程度，并提出什么样的证据能说服他们。对于与影响政策的利益攸关方有关的结果，参与者考虑了谁正在感染败血症以及他们的影响力;可以做些什么来让其他人参与进来;有影响力的利益攸关方对败血症的看法; and what new legislation, budgets, programmes or strategies are being developed that can relate to sepsis. For outcomes related to policy implementers, participants considered who is involved in implementing sepsis-related policies; whether they have the skills, relationships and incentives to deliver; whether different stakeholders are working coherently together to implement sepsis-related policy; and whether the necessary structures and incentives are in place to facilitate this.

数据分析

定量数据进行了分析，以得出受访者对可能与败血症相关的政策结果的看法。例如，他们被问及卫生部的决策者要求败血症证据的可能性。然后受访者将可能性从1(极不可能)到5(极有可能)进行打分。所有的回答都输入到一个电子表格中，每个结果的模式都被汇总，并与利益相关者类型和参与者人口统计数据进行比较。

定性问题在预先确定的领域进行讨论和分析。我们把关键线人的谈话记录输入了电子表格。在NVivo的帮助下，我们采用了词云分析，这是一种在原始数据中识别和定位特定文本匹配的文本匹配过程[ag亚博集团 ］．框架分析[ag亚博集团 ]也通过五个阶段用于定性数据:熟悉、确定主题框架、编制索引、绘制图表以及绘制和解释[ag亚博集团 ］．在主题框架确定阶段，我们在确定广泛主题的演绎过程中使用访谈指南，然后使用金登的多流模型对政策影响进行另一种演绎分类[ag亚博集团 ］．通过从数据中确定新出现的主题或问题，归纳完善了这一主题框架。

研究参与者的特征

对22名确定的关键线人中的20人进行了访谈(表2)ag亚博集团 )．这些代表了6个利益攸关方群体，包括决策者(卫生部的3个理事会)、政策影响者(2个研究/培训机构、3个媒体机构、2个民间社会组织)和政策执行者(3个中心医院、3个道德/监管机构)。值得注意的是，我们没有来自私营部门的代表。研究参与者中男性(60%)多于女性。大多数研究参与者(N =17)年龄在31岁以上，其中65%拥有研究生学位。按专业划分的参加者分布见表ag亚博集团 ．

可能的败血症政策结果

在我们的定量调查中，研究参与者估计了政策影响者、政策制定者和政策执行者在未来五年内实现败血症相关政策结果的可能性，如表所示ag亚博集团 ．对于政策影响者，参与者估计培训机构极有可能就败血症的定义达成一致。他们还建议伦理委员会和监管机构极有可能将败血症视为优先事项，并允许研究人员审计患者的临床记录。然后，研究人员将更有可能向政策制定者提供由此产生的败血症证据。我们的研究参与者认为，卫生部的决策者极有可能将败血症作为马拉维卫生系统质量的一个指标。作为政策执行者，来自中央医院的卫生工作者和卫生工作者工会成员被认为极有可能参与败血症培训。我们将在下面的定性研究中进一步探讨这些结果。

马拉维卫生政策议程优先事项

在定性访谈中，我们询问参与者卫生部的三大优先事项是什么。数字ag亚博集团 显示参与者回答的词云。大多数受访者提到了卫生系统加强优先事项(提供优质、充分的基本服务、人员配备、资金、信息、基础设施);预防、诊断和监测传染病(COVID-19、尿路感染、艾滋病、抗微生物药物管理)的健康促进优先事项;孕产妇和儿童健康相关优先事项(营养、生殖健康、慢性非传染性疾病)。

从框架分析中，我们的研究对象还提到全民健康覆盖是卫生部的优先事项之一。只有中心医院的一名实验室技术员和一名医生提到败血症是优先事项。按研究参与者的职业、利益相关者群体、年龄、性别和资格划分的卫生部门优先事项的详细信息见补充文件1。

败血症相关利益相关者的感知特征和能力

我们要求研究参与者提及参与败血症相关政策和服务提供的利益相关者，包括支持者和反对者，以及他们是否拥有提供服务的技能、关系和激励。

政策的影响

我们的受访者认为，患者、败血症幸存者、卫生管理人员和卫生工作者(重症监护、内科和外科)是败血症政策最合适的倡导者。我们的许多受访者还估计，国家监管机构极有可能将败血症视为一种优先疾病(评级为5级)，特别是因为它与COVID-19有关。

“到目前为止，我们有COVID-19，它可以引发败血症，人们在没有证据的情况下尝试了很多治疗方法。所以，这很紧迫。“我们以后可能会了解到，大多数死于COVID-19的患者可能是因为败血症……我们不需要再等一年……我们需要从COVID-19的毁灭性中吸取教训。”明年可能太晚了。”-男医生

大多数受访者估计，培训机构极有可能(评分为5)同意败血症的定义，并极有可能(评分为4)教授如何准确诊断和报告败血症。

尽管媒体是积极的宣传媒介，但他们被认为是抗败血症运动的弱支持者。媒体在传播脓毒症证据、开展脓毒症公众参与活动和纪念世界脓毒症日方面的可能性分别为:既不可能也不太可能(评级为3)、既不可能也不太可能(评级为3)和不太可能(评级为2)。正如记者所解释的那样，公众和媒体缺乏败血症意识就说明了这一点:

“如果一种疾病在杀死人的方式上是微妙的，那么没有那么多人会意识到它。因此，需要更多的意识，以便人们意识到它的严重性，并开始认真对待它。人们在死亡原因上指向了败血症之外的另一个方向，因为他们没有意识到这一点。”——男记者

受访者认为败血症的反对者是传统治疗师、传统助产士(TBA)和宗教团体。他们观察到，传统治疗师和tba被视为对手，因为他们在履行职责时通常不遵守必要的感染预防和控制(IPC)措施，从而促进了患者发生败血症。宗教领袖也被视为对抗败血症的反对者，因为他们强烈反对安全堕胎。

政策制定者

我们的答复者指出，卫生部在生殖健康总局和质量管理局的领导下，强调保健质量是改善感染预防的优先事项。大多数受访者表示，卫生部极有可能(评级为5)将败血症作为马拉维卫生系统质量的指标。

然而，大多数受访者不了解包括预防、治疗和康复在内的败血症政策，如下面的研究/培训机构关键线人所示。尽管如此，大多数参与者估计卫生部有可能(4级)要求败血症的证据。

“我们是作为岛屿在做这件事。伊丽莎白女王(布兰太尔的中心医院)正在做他们认为应该做的事情。这与Kamuzu中心医院的做法没有太大区别，但据我所知，我们没有相关政策-男性研究员

政策的执行者

大多数受访者认识到，马拉维卫生工作者具备在个人层面实施政策和提供败血症护理的技能，大多数受访者估计，卫生工作者很可能(评级为4)将败血症视为一种优先疾病。因此，大多数受访者估计，从中期来看，卫生工作者有可能(评级为4级)准确诊断和报告败血症。然而，许多答复者报告说，卫生工作者使用临床判断进行诊断，如下文研究/培训机构的主要举报人所示。这是因为他们不知道在马拉维报告各种类型败血症的任何明确指南和指标。

“在临床方面，诊断败血症并不容易。有时他们会把败血症误认为疟疾。由于败血症的性质，政策制定者也有问题。”- - -女研究护士

我们的受访者还注意到，卫生工作者繁重的工作量和有限的技能经常导致他们在处方方面做出糟糕的决定。在医院内，一些受访者抱怨卫生工作者之间沟通不畅，这对提供高质量服务产生了负面影响。他们特别指出，实验室、药房和临床领域之间缺乏沟通导致败血症护理质量不足。

根据我们的受访者，抗微生物药物耐药性(AMR)是卫生部议程上的重要问题。特别是，受访者表示，药房和药物监管局没有充分监管未经实验室检测就分发抗生素的私营药房，这导致了抗生素耐药性，也可能推迟患者寻求适当的败血症治疗。他们提到了一个关于抗生素管理的政府项目。他们建议，如果要认真对待抗菌素管理，该规划的优先事项应该是规范私营药店销售抗生素。参与者报告说，即使是最强的抗生素也不再有效:

“如果我们看看我们一直在使用的强抗生素是头孢曲松。现在这是我们的火箭筒。但你会发现，由于随意使用抗生素，这支火箭筒也显示出了耐药性。”-男医生

研究参与者还发现，由于繁忙的日程安排和缺乏信息共享，大多数卫生机构没有发挥作用，可以改善败血症预防和护理的监督和问责结构，如下文所述的一位公共卫生关键线人所示。其中包括“质量改进监督小组”、“抗微生物药物管理委员会”、“预防感染联络人”和“质量改进联络人”。

“你可能会发现，有些人可能只是从一个会议转移到另一个会议，而不是在一个设施里，而不是带一个人去学习，在大多数情况下，这些人没有时间传播。”-女性公共卫生专家

为了克服这些障碍，他们描述了在马拉维南部地区使用社交媒体进行电子病人转诊的最佳实践:

“就像在南部地区一样，我们有一个(WhatsApp)小组，涵盖南部地区的所有地区。这些地区将通过电子方式转诊患者，这对所有人开放，然后专家们可以发表意见，指导他们如何管理，或者可能会建议将患者转诊到转诊中心。”-男医生

可能使败血症提上政策议程的因素

我们的第三个目标是在政策议程上确定可能引起败血症的因素。为了确定这一点，研究人员向参与者询问了任何需要促进或发展以影响败血症政策的重要问题(新的立法、预算、规划或战略)。与会者确定，信息和宣传、资源分配(资金和医疗商品)和孕产妇保健问题是将败血症列入政策议程的核心。

信息和宣传

研究受访者描述了常规健康管理信息系统(HMIS)数据不足，无法提供关于败血症的信息，原因是败血症指标不足，以及败血症数据的错误标记和漏报。本研究中的研究人员认识到这一差距，并谈到有必要将败血症指标纳入HMIS，例如疑似败血症病例总数和实验室确认的败血症病例总数，以收集向决策者宣传败血症的证据。

我们的研究参与者建议败血症倡导者将需要败血症流行的临床和实验室证据，它在马拉维的原因，它的死亡途径，以及它对孕产妇，艾滋病毒和非传染性疾病死亡的贡献，如下面的一位关键线人所阐明的。

“更多的疾病与败血症有关，甚至是目前的COVID-19……我们现在在马拉维有常见的杀手，我们需要的是展示这些疾病与败血症之间的关系。所以，如果我们说艾滋病患者当他们被感染时他们最终会感染性休克和死亡。有产妇问题的人，交通事故中的人会感染，然后是败血症和感染性休克。因此，必须采取措施预防由多种疾病引起的败血症。我认为我们有更好的机会获得资源，我们有更好的机会呼吁政策制定者开始考虑败血症。”-男性公共卫生专家

我们研究中的受访者还表示，要想吸引财政部长和研究资助者，就需要宣传败血症如何影响卫生系统。他们指出，目前没有足够的信息使决策者和资助者相信败血症。因此，研究受访者建议向临床服务理事会宣传，以领导国家政策和指导方针的制定。

“通常情况下，我们使用地区卫生信息系统(DHIS 2)的指标进行跟踪。有一些指标。所以，这些通常就像，我们需要审查它们，并根据需要进行评估。所以，如果有了证据，我们就会发现问题有多严重，当然，我不认为有任何理由不优先考虑它。”- - -男性的经济学家。

相比之下，我们的大多数受访者还估计，有可能(评级为4)对败血症进行更多的多学科临床研究，马拉维的研究机构极有可能(评级为5)提供这一证据。大多数受访者估计，这些研究机构可能(4级)实施败血症的政策参与活动。

资源分配

答复者指出，在不同政府部门之间分配国内收入资源存在困难。不过，他们指出，政府优先考虑卫生部门;然而，我们的受访者认为，大多数优先事项是预防性健康，他们报告说，很难反驳继续投资于治疗性重症监护，以防止败血症死亡，如下所引用的中心医院关键线人所示。我们的答复者进一步报告说，用于治疗服务的剩余资源不能支持所有所需的服务。他们提到，尽管新的资助者现在支持实验室服务，但实验室服务得到的支持最少，临床服务得到的支持最多。

“公共卫生领域的人有不同的观点。他们的论点是，我们必须注重初级卫生保健;这样做成本更低，用很少的资源就能产生更大的影响。我们这些在重症监护室工作的人，虽然我们同意这一观点，但我们仍然认为，尽管在重症监护室治疗败血症很昂贵，我们仍然需要在这方面进行投资。”-女医生

根据我们的受访者，大多数资助者对败血症不感兴趣。他们估计，马拉维的发展伙伴对呼吁败血症研究持矛盾态度(既不可能也不可能(评级为3))，对将败血症列入国际捐助者议程也持矛盾态度。受访者举了一个COVID-19的例子，它给发展伙伴对败血症相关服务的融资蒙上了阴影:

“因此，我们正在排除其他重要感染，包括败血症。现在很难证明你给我们买血培养瓶是合理的，当然，这非常昂贵。因为如果你去那里说，我们可能用完了COVID-19的检测试剂盒，这比其他事情更容易得到他们的帮助……现在沉默了。”——男性经济学家

答复者还注意到，与败血症有关的药品和诊断设备等其他医疗设备的供应没有在保健设施迅速补充。这类用品的供应也将解决脓毒症护理和管理方面的问题。答复者给出的原因之一是，中央医疗用品信托公司限制成本中心在当地进行采购，而中央医疗用品信托公司没有能力提供:

“他们没有，他们会说，‘不，我们的政策规定，或者可能采购流程规定，你一个月只能从其他供应商那里购买1000万件左右。比如价值一千万的材料。’然而，中央医疗商店所没有的远远超过了所提供的数量。”-女护士

在这方面，答复者建议政府更加关注卫生设施中与败血症有关的药物和用品的供应情况，并确保妇女在清洁的卫生设施中得到照顾:

“供应的可获得性，我的意思是当你做阴道检查时无菌手套的可获得性。可用性，这是什么，杀菌溶液。预防和抗生素的可用性。抗生素本身的可用性。干净的水。是的。干净的剧院环境。”-女医生

孕产妇健康

受访者还报告说，产妇保健是卫生部议程上的重要事项。他们说，尽管马拉维妇女因产后感染导致的产褥期败血症而死亡或不育，但很难获得这方面的证据。在我们的研究中，受访者报告说，在马拉维，在家分娩或由传统助产士接生的妇女导致了败血症病例。我们的受访者表示，这些妇女极有可能在非常不卫生的条件下分娩，使她们受到感染，从而导致败血症，正如一位男性公共卫生专家所述:

“但你仍然会发现，在社区里，人们仍然会去找传统的助产士或传统治疗师，比如不安全的堕胎和分娩。无论发生什么，大多数病例都会有败血症等相关疾病。”

此外，回答者承认，由于医院感染，医院也存在这种风险，并建议采取更强有力的生殖健康政策，保护产房妇女免受感染。与会者指出，促进提高孕产妇保健服务质量也将促进败血症政策。他们承认，由于缺乏安全的自来水，在手术室手术前后使用同一种亚麻布，以及拥挤，许多卫生设施没有遵守预防感染的措施:

“交通拥堵是另一个因素。你会发现，如果一家医院，例如，Bwaila医院拥挤，你可能只能在晚上做16个剖腹产手术。你没有足够的时间为下一个病人清理这个地方。”-男医生

我们在研究中发现了三个主题，描述了马拉维如何优先考虑败血症。这些主题是败血症在马拉维的优先程度不一;孕产妇保健作为败血症优先事项的旗舰;以及将败血症与AMR和COVID-19联系起来。我们在全球卫生科学论述的背景下讨论这些主题。

败血症:马拉维的优先程度不一

我们的研究发现，败血症被认为不是马拉维政策制定者、资助者和媒体的优先事项。其他研究同样强调，与脓毒症护理相关的巨大资源影响以及不协调的定义导致许多卫生系统延迟确定优先级[39，40，41，ag亚博集团 ］．世卫组织已宣布败血症为全球卫生优先事项[ag亚博集团 ］．然而，无论在高收入国家还是低收入国家，用于管理败血症的重症监护资源分配都很低[44，45，ag亚博集团 ］．这表明，各区域和国家不一定采取与全球卫生机构相同的优先事项。其他研究认识到，政策制定者只有在发生了一个引起关注的重大事件时，才会开始把一个问题视为一个问题;如果有外部势力推动政策的采纳甚至选举[ag亚博集团 ，ag亚博集团 ］．这可能是由于缺乏当地的证据来证明将全球问题纳入区域和国家的背景。

另一方面，我们发现，由于败血症对孕产妇健康的影响，它被马拉维的卫生研究机构视为优先考虑的问题。以前的研究也同样发现，败血症是研究机构优先考虑的问题[ag亚博集团 ，ag亚博集团 ，ag亚博集团 ］．研究人员可以作为政策企业家发挥积极作用，为突出败血症问题提供证据，开发支持政策文件的证据，并利用机会之窗吸引政策制定者[ag亚博集团 ］．尽管如此，研究机构的知识转化和政策参与不足，限制了马拉维决策者和有影响力的人能够获得的当地证据。因此，政策制定者在不确定的环境中做出决策[ag亚博集团 ］．这限制了经验证据指导公共政策的方式，从而限制了公共政策改善社会福祉的潜力[ag亚博集团 ］．

缺乏本地指南和HMIS数据的不足加剧了本地败血症证据的不足。马拉维没有败血症的标准定义，导致误诊和记录不准确，这进一步加剧了这种情况。脓毒症还常常被潜在的健康状况所掩盖[ag亚博集团 ，ag亚博集团 ，ag亚博集团 ]，因此很难诊断并在HMIS记录中准确报告，为政策制定者提供所需的证据。因此，更多的研究将有助于了解败血症，从而在经验证据的基础上形成一个共同的定义。

孕产妇健康作为败血症优先事项的旗舰

我们的研究表明，护理质量和产妇保健被认为是马拉维卫生部的优先事项。有证据表明，孕产妇败血症在发达国家和发展中国家都是一个日益严重的问题[ag亚博集团 ，ag亚博集团 ，ag亚博集团 ］．在马拉维，16.3%至29.4%的孕产妇死亡归因于败血症[ag亚博集团 ]因此需要改善服务和及早发现疾病。这很重要，因为我们还发现，与其他发展中国家类似，马拉维的利益攸关方认为医院感染是孕产妇败血症的主要原因[ag亚博集团 ，ag亚博集团 ］．

全球和国家政策制定者需要制定标准化的孕产妇败血症管理指南。这些将受益于目前产科早期预警系统的创新[ag亚博集团 ]，从而提高护理质量和预防由医院感染引起的败血症。该指南将使政策制定者、服务提供者、患者及其护理人员能够优先考虑孕产妇败血症，从而做出适当的挽救生命的决定。

在马拉维卫生部，护理质量和产妇保健优先事项分别由质量管理局和生殖健康管理局领导。尽管如此，一些答复者解释说，这些优先事项并没有转化为改善服务提供，由于监督和问责结构不充分，该国的卫生设施没有遵守预防感染措施。在其他类似情况下，虽然医院工作人员可能了解良好的质量改进措施，但从缺乏消毒、洗手次数少和废物管理不善可以看出，医院工作人员对这些措施的遵守程度很低[51，52，ag亚博集团 ］．加强卫生设施的感染预防监督和问责结构需要采取行为和系统思维方法。

将败血症与抗生素耐药性和COVID-19优先事项联系起来

我们还发现抗生素耐药性和COVID-19是马拉维卫生部政策议程上的重要问题。这很重要，因为在我们的研究中发现，不受管制的抗生素处方和供应进一步加剧了败血症的问题。AMR的发展给脓毒症患者的治疗带来了挑战和压力[ag亚博集团 ］．如果败血症能更迅速地被识别出来，并且卫生保健工作者对诊断有高度怀疑，那么必然会增加使用抗微生物药物，并不可避免地出现对阿莫西林、氯霉素和复方新诺明等一线抗生素的耐药性[ag亚博集团 ］．如果及早发现并及时使用抗生素治疗，败血症的死亡风险就会降低，但通常会导致大量抗生素使用[ag亚博集团 ，ag亚博集团 ，ag亚博集团 ，ag亚博集团 ]，导致抗生素耐药性，目前已成为一个严重的全球公共卫生问题。

在服务提供层面，我们的研究发现抗生素使用增加的部分原因是有限的资源和实验室、药房和临床领域之间的沟通。其他研究也认识到，卫生机构各部门之间的沟通问题，导致败血症被迟发现，并延误了适当抗生素的处方[ag亚博集团 ，ag亚博集团 ］．抗生素耐药性正在增长，通过降低最初适当的抗生素治疗治愈的可能性，增加了败血症的死亡风险，从而使事情朝着相反的方向发展[ag亚博集团 ］．因此，抗生素耐药性是决定临床对治疗无反应和迅速演变为败血症和感染性休克的主要因素[ag亚博集团 ］．

在政策层面，医疗商品短缺的可能原因是中央医疗用品信托基金限制医院从私营供应商采购，以及对出售抗生素的私营药店监管不足。在马拉维和其他发展中国家进行的研究表明，私营药店缺乏对抗生素销售的监管，这对抗菌素管理(AMS)产生了巨大影响，一项研究显示，高达95%的私营药店在没有处方的情况下销售阿莫西林，尽管它在马拉维是一种仅限处方的药物[ag亚博集团 ，ag亚博集团 ］．

另一方面，败血症和COVID-19都有共同的临床特征，如多器官衰竭和T和NK细胞衰竭[ag亚博集团 ］．目前，脓毒症伴多器官功能障碍是COVID-19患者死亡的主要原因之一[ag亚博集团 ］．由于COVID-19患者的基本管理原则与任何一种病毒性脓毒症非常相似，因此一些重症COVID-19患者的管理方案是基于细菌性脓毒症的经验[ag亚博集团 ］．在某些情况下，重症COVID-19被视为由病毒感染引起的败血症[ag亚博集团 ］．

在治疗咳嗽和发烧的患者时也观察到抗生素的过度使用，这些症状可能是细菌性社区获得性肺炎的症状。在难以排除细菌合并感染的情况下，使用抗生素治疗也很常见[ag亚博集团 ，ag亚博集团 ］．病例回顾显示，新冠肺炎合并细菌感染的患者比例仅为6.9% [ag亚博集团 ]，而超过74%的COVID-19患者使用抗生素治疗[ag亚博集团 ］．COVID-19还使非洲急诊医疗的局限性成为人们关注的焦点[ag亚博集团 但非洲大陆各国对此的反应也表明，对危重病人的早期识别和认真的循证护理可以大幅降低死亡率。

我们的研究有一些局限性，在解释这些发现时需要考虑到这些局限性。首先，受访者来自马拉维三个城市的中心医院和卫生部总部。这就忽略了地区一级的政策制定者，他们的政策影响力随着马拉维变得更加分散而不断增长。此外，尽管在确定利益相关者方面存在共同创造，但政策空间中的参与者通常会发生变化，特别是在2019年和2020年选举期间，马拉维组建了新政府。我们试图通过18个月的访谈来克服这一限制。同样，我们的量化工具中的败血症政策结果可能在此期间发生了变化。作为一项基线研究，这些变化应在后续评估中确定。

尽管世卫组织将败血症列为全球卫生优先事项，但我们的研究表明，全球优先事项与马拉维等国的优先事项之间经常存在不匹配。特别是当国家的资助者和公众(通过媒体)没有优先考虑这个问题时。要将全球败血症优先事项纳入地方卫生系统，就需要有地方证据、吸收证据和政治意愿。

为此，我们建议全球卫生捐助者根据现有的全球证据，如全球疾病负担研究中的败血症发病率和死亡率分析，充分资助世卫组织的优先事项[ag亚博集团 ］．这些资金需要用于脓毒症的治疗，生成当地脓毒症的证据，并改善决策者对证据的吸收。证据应侧重于败血症与国家现有卫生部门优先事项之间的联系，如孕产妇保健、传染病和卫生系统加强[ag亚博集团 ］．研究应通过利益攸关方的参与，特别是媒体的参与，并从研究中产生战略传播产品，如动画、信息图表和政策简报。因此，这将导致利益相关者利用他们的情绪来挑战关于败血症问题本质和适当解决方案的信念[ag亚博集团 ］．

我们还建议卫生部利用这一证据在卫生管理信息系统中纳入适当的败血症指标，并建设卫生工作者准确识别和报告败血症的能力。关于败血症严重程度的证据可以引起政策制定者的注意，并被用来为反败血症政策提供有说服力的理由。这将使卫生部能够为败血症管理和预防制定适当的败血症指南，例如改善提供败血症相关服务(如临床服务、实验室、药房)的卫生工作者之间的沟通。这将使有关败血症的HMIS数据被用作卫生设施和卫生系统的绩效和质量指标，与其他环境类似[ag亚博集团 ］．

为了减少医院获得性感染，包括败血症、COVID-19和抗生素耐药性的传播，同时降低医疗成本，[ag亚博集团 ，ag亚博集团 ，ag亚博集团 ]我们建议制定行为和系统干预措施，促进孕产妇卫生保健工作者遵守明确定义败血症的感染预防措施。

为了防止重复感染的传播，并确保败血症和COVID-19在未来是可治疗的，我们建议为严重的细菌感染保留抗生素，确保微生物检测能力，并坚持最佳处方做法。马拉维医院的能力建设对于从当地供应商充分采购医疗用品以补充中央医疗用品信托有限的能力至关重要。我们同样建议严格限制当地私营药店销售抗生素，并投资提高公众对抗生素耐药性的认识。此外，我们建议对败血症、抗生素耐药性和COVID-19之间的关系进行进一步研究，以完善我们的概念框架。

本研究中使用和分析的数据可根据合理要求从通讯作者处获得。

AMR:

抗菌素耐药性

自动对盘及成交系统:

抗菌药物管理

弧:

非洲败血症研究合作组织

方案:

民间社会组织

GBS:

B组链球菌

HMIS:

健康管理信息系统

卫生部:

卫生部

NIHR:

国家健康研究所

nt:

Non-Typhoidal沙门氏菌

罗马:

快速结果映射法

SSC:

败血症生存运动

稍后通知:

传统接生员

TH:

传统治疗师

清洗:

水、环境卫生和个人卫生

我们要感谢参与这项研究的参与者。

免责声明

本报告介绍了由国家卫生研究所(NIHR)委托进行的独立研究。本出版物中受访者所表达的观点和意见仅为受访者的观点，并不一定反映作者、国家卫生研究院或卫生部的观点和意见。

这项研究是非洲脓毒症研究合作(ARCS)的政策参与部分的一部分，由利物浦热带医学院(LSTM)赞助，由英国国家卫生研究所资助(NIHR拨款编号17/63/42)。

作者及隶属关系

1. 非洲发展政策研究所，马拉维利隆圭

   Paul Kawale, Levi Kalitsilo, Jessie Mphande和Nyovani J. Madise

2. 研究中心Médicales de Lambaréné (CERMEL)和非洲伙伴机构，兰巴雷，加蓬

   Bayode Romeo Adegbite和Martin P. Grobusch

3. 热带医学和旅行医学中心，传染病系，阿姆斯特丹感染与免疫，阿姆斯特丹大学医学中心，阿姆斯特丹公共卫生，地点AMC，阿姆斯特丹，荷兰

   Bayode Romeo Adegbite和Martin P. Grobusch

4. 研究所für Tropenmedizin, Universität Tübingen, Tübingen，德国

   Bayode Romeo Adegbite和Martin P. Grobusch

5. 南非开普敦，开普敦大学传染病和分子医学研究所

   Martin P. Grobusch

6. 马桑加医学研究单位，马桑加，塞拉利昂

   Martin P. Grobusch

7. 利物浦热带医学院，英国利物浦

   谢文·雅各布和杰米·里朗斯

8. Walimu、乌干达

   舍温·t·雅各布

9. 马拉维-利物浦-欢迎信托基金，布兰太尔，马拉维

   杰米里朗斯

贡献

PK和NJM构思并设计了这项研究。PK和LK收集数据。PK, LK和JM对数据进行了分析。PK, LK和JM参与了初稿的撰写。STJ, JR, BRA, MPG和NJM对手稿进行了审阅和编辑。所有作者都已阅读并同意最终版本的手稿。

相应的作者

对应到保罗Kawale．

伦理批准并同意参与

国家卫生科学研究委员会(NHSRC)(协议号19/18/2382)和利物浦热带医学学院研究伦理委员会(协议号19-113)批准了访谈的伦理。该研究是根据良好临床实践原则进行的，所有作者都获得了全球健康培训中心的GCP认证。所有参与者在数字记录访谈前都提供了知情的书面同意。

发表同意书

不适用

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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