护士及其工作环境如何影响病人对护理质量的体验:一项定性研究

背景

医疗保健组织监测患者体验，以评估和提高护理质量。因为护士要花很多时间和病人在一起，所以他们对病人的体验有很大的影响。为了提高病人对护理质量的体验，护士需要知道护理工作环境中哪些因素会产生影响。这项研究的主要重点是了解荷兰护士对他们的工作和工作环境如何有助于积极的患者体验的看法。

方法

采用描述性定性研究设计来收集数据。进行了四个焦点小组，每个小组由6或7名精神卫生保健、医院护理、家庭护理和养老院护理的注册护士组成。通过有目的抽样共招募了26名护士。采访被录音、转录并进行专题分析。

结果

护士们提到了他们认为可以提高病人对护理质量的体验的基本要素:临床胜任的护士、协作的工作关系、自主的护理实践、足够的人员配备、对护理实践的控制、管理支持和以病人为中心的文化。他们还提到若干抑制因素，例如成本效益政策和外部问责制的透明度目标。护士在提高工作效率和报告高行政工作量方面感到有压力。他们指出，这些因素不会改善患者的护理质量体验。

结论

根据参与者，不同的因素影响患者的护理质量的经验。他们认为，将这些因素纳入日常护理实践将导致更积极的患者体验。然而，护士在医疗保健环境中工作，他们必须协调成本效益和问责制，并希望提供基于患者需求和偏好的护理，他们经历了这两种方法之间的冲突。护士必须在自己的实践中获得自主权，以改善病人的体验。

在世界各国，正在监测患者的体验，以便获得有关保健服务的提供和质量的信息[1］．患者体验可以定义为在护理过程中实际发生的情况的反映，因此提供了关于医疗保健工作者绩效的信息[2];它指的是提供护理的过程[3.］．在美国[4]和许多欧洲国家[5]，评估病人的体验是系统调查计划的一部分。在荷兰，政府实施了一个国家绩效框架，用于比较医疗保健质量。该框架包含一套质量指标，其中包括患者体验。以消费者质素指数(CQI)为衡量标准[6］．

评估患者对护理质量的体验不仅提供了有关实际体验的信息，而且还揭示了患者认为最重要的质量方面[7］．已经进行了许多研究，以分析患者认为医疗保健中必不可少的内容[8- - - - - -10］．例如，欧洲匹克研究所的一项研究[11揭示了质量的八个方面:

1. 1.

   参与决策，尊重偏好

2. 2.

   清晰易懂的自我护理信息和支持

3. 3.

   情感支持、同理心和尊重

4. 4.

   快速获得可靠的健康建议

5. 5.

   有效的治疗

6. 6.

   注意身体和环境的需要

7. 7.

   家庭和护理人员的参与和支持

8. 8.

   持续的护理和平稳的过渡

质量方面主要反映在用于监测患者体验的问卷中，如CQI [12]或《医疗服务提供者及系统消费者评估》(CAHPS) [4］．患者被问及接受护理的哪些方面是重要的，以及他们的实际经验[13］．

患者体验已被确定为评估和改善护理质量的指标[3.，14］．当医疗保健组织评估患者体验时，专业人员可以使用结果进行内部质量改进。专业人员利用患者的经验和偏好来调整自己的做法，并使他们对患者结果的贡献可见。15］．

因为护士要花很多时间在病人身上[16]，它们会影响病人的护理体验[17］．研究表明，护理工作环境是决定因素。似乎当病人有积极的护理体验时，护士也会有一个良好和健康的工作环境[18- - - - - -20.］．健康的工作环境可以定义为护士既能实现组织目标，又能从工作中获得个人满足感的工作环境[21］．一个健康的工作环境可以培养一种环境，在这种环境中，护士可以发挥自己的专业知识、技能和临床知识。此外，在这种环境下工作的护士应被鼓励为病人提供优质的护理服务[21］．克雷默和施马伦伯格的研究表明，有几个方面与工作环境有关。22］．研究人员使用扎根理论确定了确定护理工作环境和影响护理质量的8个“磁性要素”。从护士的角度来看，在工作环境中，要提供优质护理服务，以下八项“要素”至关重要[22]:

• 临床胜任护士

• 充足的人员

• 良好的护士-医生关系

• 自主护理实践

• 护士长支持

• 护理实践控制

• 对教育的支持

• 一种重视关心病人的文化

护理工作环境与病人护理质量体验之关系

美国护士资格认证中心(ANCC)在20世纪90年代初启动了磁铁认证计划。该计划建立在McClure等人1983年进行的研究基础上。[23］．它的重点是通过为护士创造良好和健康的工作环境来改善患者护理、患者安全和患者体验。研究表明，在健康的工作环境中，患者的体验明显更好[24- - - - - -26］．

Kutney-Lee等人在430家医院开展的横断面研究也调查了护理工作环境与患者体验之间的关系。[18］．研究人员使用了来自全国CAHPS调查的患者体验数据。护理工作环境使用PES-NWI工具进行测量，其中包括护理领导和护士-医生关系项目。这项研究使用了20984名护士的数据。护理工作环境与CAHPS所有10项指标均有显著相关，表明工作环境质量对患者的护理质量体验有影响。

这一发现与McHugh等人的横断面研究相一致。[19共有428家医院和95,499名注册护士参与。研究人员使用了PES-NWI和CAHPS的数据。他们得出的结论是，护士对工作环境的不满与患者体验质量的显著降低有关。

在RN4Cast项目中[20.在一项横断面调查中，来自欧洲和美国的61168名医院护士和超过13.1万名病人接受了调查。这项庞大研究的目的是确定护理工作环境是否影响病人的护理。采用PES-NWI量表来衡量护士对工作环境的感知。通过全国CAHPS调查来衡量患者的总体满意度。护士和病人的看法是一致的，这表明病人和护士在工作环境更好的医院都有更积极的体验。

虽然护理工作环境和患者的护理质量体验之间存在关系，但从荷兰护士的角度来看，尚不清楚这种关系是如何形成和特征的，以及日常实践中的哪些方面会影响患者的体验。这些方面是否与“磁力的本质”有关?人们对潜在的机制以及这些如何导致更好的患者体验知之甚少。2006年，荷兰政府开始转向负责任的消费者选择和护理服务竞争的医疗保健模式[27］．由于这种创业方法，医疗保健机构将其政策转变为具有成本效益和生产性的护理系统(例如，缩短每位患者的住院时间)[28］．此外，今天的患者往往患有多种疾病或疾病，这导致了护理的复杂性和护理工作量的增加。病人护理日益复杂，需要训练有素的护士能够创造一个安全和以病人为中心的环境[29］．2011年，荷兰卫生服务研究所进行了一项文献研究，调查了比利时、德国、英国、美国和加拿大的护士角色和职位，发现这五个国家在教育水平和护理工作概况或工作描述方面存在差异[30.］．

鉴于荷兰护士所面临的环境和变化，研究和理解他们的工作和工作环境如何有助于积极的患者体验是重要和相关的。

研究目的

本研究的目的是从护士的角度了解护理工作环境如何与积极的患者体验相关。

研究问题

中心研究问题是:根据护士，他们的工作和工作环境的哪些因素会影响病人的护理质量体验?

这些子问题是:

• 这些元素与磁力八要素有关吗?

• 这些因素导致更好的患者体验的机制是什么?

研究设计

现象学方法被应用于探索鲜为人知的领域或获得对特定领域的理解。现象学是对人的主观经验、感觉和行为的研究。31，32］．

样本大小，组成和数据收集

为了更深入地了解护理工作环境对患者体验的影响，我们进行了四个焦点小组。目的是从护士那里引出想法、想法和看法。31关于病人的经历，以及护士如何改善病人的经历。我们通过有目的的抽样招募参与者，使用以下标准:

• 参加者必须为注册护士或注册护理员。

• 参加者必须有至少两年的护士工作经验。

• 参加者必须从事精神健康护理、医院护理、家庭护理或疗养院护理。

护士在各种环境中都很活跃，每种环境都有其特定的动态。通过深入了解他们的观点，我们能够比较可能不同的观点。此外，我们获得了整个医疗保健系统的总体视图。

我们招募的组织参与了荷兰的一个名为“卓越关怀”的项目。该课程以磁力的八个要素为基础，专注于创造一个充满活力、鼓舞人心和创新的护理工作环境，以提高护理质量。我们要求每个组织的项目主任为焦点小组招募护士。共有26名注册护士参与调查。每个焦点小组由6或7名分别从事精神卫生保健、医院护理、家庭护理和养老院护理的注册护士组成。护士们描述了他们对自己专业领域的看法和看法。

每个焦点小组讨论由两名研究人员领导。一名研究人员促成了采访，另一名研究人员担任观察角色，监督整个过程。在每个焦点小组之后，研究人员对会议过程进行评估和批判性反思，以检查会议的质量。这种调查三角法允许对可能不同的观点进行解剖。

研究人员使用预先定义主题区域的访谈指南(表1，主题列表)。问题的顺序取决于小组的进程和举报人的反应。

每个焦点小组持续两个小时。研究人员解释了程序，并介绍了要辩论的主题。当线人讨论某些话题时，研究人员采用了一种非指导性的方法，因为群体的动态和被检查的不同角度。当某些观点出现两极分化时，研究人员通过引入新的问题或话题来刺激讨论。所有的对话都被数字记录下来，然后被转录，以提高可移植性。

道德的考虑

这是在没有任何干预的情况下对合格受试者进行的定性研究。它不涉及任何形式的对参与者完整性的侵犯，在这种情况下，在荷兰不需要伦理委员会的批准(根据《涉及人体受试者的医学研究法案》;见ccmo-online.nl)。所有受访者都收到了关于研究目的和内容的书面和口头信息。参与研究是自愿的。数据以匿名方式分析，结果无法追踪到单个参与者。

数据分析

转录的数据是开放编码和分类。通过对类别的组织和结构，提取了几个主题。在分析过程中，不断比较访谈片段。这些逐字转录的访谈被反复审查，以检查是否有可能被忽略的元素。最后的分析报告已提交与会者，并请他们对报告内容发表评论。这种成员检查有助于确定我们是否充分理解和解释了数据。为了提高分析质量，研究小组对分析程序和结果进行了讨论。采用MaxQDA软件进行编码排序分析。

样本包括26名注册护士(6名男护士和20名女护士)。每个焦点组参与者的平均年龄和护理经验的平均时间各不相同，见表2在下面。

与会者制定了几个促进因素，他们认为这对改善患者的护理质量体验至关重要。他们还提到诸如成本效益、透明度和责任目标等抑制因素。这些因素阻止了他们改善患者体验(表3.）.

促进因素和抑制因素阐述如下。

临床胜任护士

与会者表示，为了以专业的方式行事，护士需要具备一定的能力，即社交技能、专业知识和经验，以及优先级设置。

社会技能

参加者表示，社交技能是建立信任照顾关系的重要能力。他们指出，正确的行为和态度，沉着，为病人腾出时间，倾听和有同情心是基本的护理能力。根据参与者的说法，这些社交技能传达了对患者的承诺感，并在满足患者期望方面发挥了重要作用。

护士必须有能力与病人建立并保持良好的关系。对病人来说，护理就是要被听到、被看到。知道你在安全的人手中。你减轻了他们的恐惧和不确定性。你给病人信心和希望作为回报。你给他们提供了几个选项供他们选择。一个依赖别人的人，不知道会发生什么，会更加多疑和焦虑。(受访者21，医院焦点小组)

专业知识和经验

与会者提到与专业知识有关的三个关键方面，即知识、技术技能和沟通能力。与会者认为，第一个关键方面意味着护士必须具有与护理专业相关的实质性知识。他们指出，护士应该保持和遵循现有的发展和新的见解。与会者表示，护士必须不断投资于护理知识和教育。在他们看来，护士应该提供最先进的干预措施或活动，符合商定的护理政策。

作为与专业知识相关的第二个关键方面，与会者指出，护士必须具备技术技能，才能提供有效和安全的护理。

与会者提到的第三个方面是护士必须具备沟通能力。与会者表示，护士往往是处于弱势地位的病人的代言人。他们指出，护士很容易找到，可以作为病人和其他职业之间的纽带。根据参与者的说法，护士可以代表病人的利益或需求使用正确的实质性论点。与会者提到，这种专业知识对患者很重要，因为它关系到护理质量。

如果你能回答一个与护理有关的问题，就能让病人安心。这表明她知道自己在说什么。我注意到，当我与病人分享知识、提供他们当时还不知道的信息时，他们真的很感激。只有这样，病人才能对自己的治疗做出决定。(受访者15，养老院焦点小组)

除实质性专业知识外，与会者表示护理经验也有影响。根据他们的说法，初级护士经验太少，无法创造性地应对有时复杂的护理情况。然而，据与会者说，初级和高级护士可以相互学习:他们应该作为一个团队工作，共同追求他们的共同目标。在他们看来，经验是从实践中得来的。根据参与者的说法，这可以被描述为“专业知识”。

当你怀疑有人在考虑自杀时，你需要知道这有多严重。这只是一种“我感觉不舒服”的哭泣，还是这些严肃的想法?病人是否已经做了计划，病人是否有死亡的愿望，还是一时冲动?从这个意义上说，你需要非常仔细地思考这些信号。你只能从实践中学习。(受访者1，精神卫生保健焦点小组)

优先级设置

正如参与者所述，在患者的日常护理过程中，各种活动可以同时进行。根据他们的观点，护士应该评估需要什么护理，然后灵活地协调不同的行动。在参与者看来，优先级是关于护理的组织。病人需要有临床经验的护士来协调护理。护士必须决定要做什么选择，什么是紧急的，什么是重要的。这些选择会影响患者的体验。

优先排序非常重要。这意味着你必须协调日常护理，并决定哪些活动优先。病人有时不得不等待救援。如果你心情匆忙，你会把这种感觉传递给病人。马上就能看出来。躁动影响了其他病人。(受访者18，养老院焦点小组)

参与者表示，患者有时必须等待才能得到照顾，或者护士不能立即回答问题或处理问题。根据参与者的说法，患者并不总是获得正确和所需的护理，特别是当护士的工作量很高时。

协作的工作关系

与会者表示，与专业人士(包括他们自己领域的专业人士)发展和保持合作工作关系非常重要。在参与者看来，当所有参与的专业人员以互补的方式互动和运作，并表现出基于知识和专业知识的相互尊重时，协作工作关系就存在了。与会者表示，所有专业人员都需要根据自己的专业知识讨论和影响患者护理。参与者相信，当思想和想法相互交流时，问题会更快解决。在他们看来，这是关于分享信息和交流。正如与会者所述，需要相互沟通和协调，以便不提供相互冲突的信息，并提供统一的护理或治疗。根据参与者的说法，这产生了对患者的镇静和清晰。

参与者认为，合作和沟通影响患者如何体验护理的质量和有效性。

我们有个强迫症患者。我们就如何接近和处理这个病人达成了协议。我们需要不断地相互交流，医生，心理学家，护士。清晰的沟通是非常重要的，我有时会错过这一点。当你有良好的人际关系时，就更容易回顾和讨论所实施的治疗。这不仅会增加你的知识，而且有助于与患者及其家人的沟通。更容易解释为什么要使用特定的治疗方法。(受访者5，精神卫生保健焦点小组)

自主护理实践

所有四个焦点小组的参与者都表示，他们负责的实践范围会影响患者的体验。根据他们的说法，实践范围意味着护士可以控制自己与病人护理相关的工作，并可以根据临床判断对病人的结果做出独立的决定。因此，参与者认为，监测和衡量结果是至关重要的，只要监测与患者护理直接相关。然而，参与者表示，他们并不了解从评估中获得的护理结果。

我们参加一年一度的全国流行率调查。我们得填很多表格。这是一种行政负担，需要大量的时间——我们不能把这些时间花在病人护理上。我们拿到一堆文件，筛选病人，登记。这对护理质量没有帮助，因为我们从来没有得到任何反馈。一次测量能告诉我们什么?它不会告诉我们我们做得好不好。我不相信。(受访者12，家庭护理焦点小组)

据与会者说，没有任何政策可以根据评估得出的信息来改善患者的体验。参与者无法说明所采取的干预措施是否真的能带来所需的护理结果，包括患者体验。参与者认为他们没有足够的自主权来影响这一过程。

充足的人员

与会者指出，护士的数量会影响病人对护理质量的体验。虽然他们无法指出他们认为足够的护士数量，但他们认为足够的护士人员配备水平与团队组成或人员组合有关。例如，参与者指出注册护士与学生护士的比例，或一个团队中不同护士资格等级的数量。与会者表示，一些任务和分配已转移给资历较低的护士，以便尽可能有效地工作并实现更高的生产力。因此，参加者认为，一般而言，护理正日益向以任务为中心的护理方向发展，其中应用了不同的工作方法。根据他们的说法，这影响了病人对护理质量和有效性的体验。

护士在特定的理论框架内提供护理，旨在提高患者的自立和自我管理能力。护士助理的关注点更实际，他们会在不应该接手病人护理的时候接手。这两种工作方式让病人感到困惑。我们会想‘为什么病人会感到如此紧张?’然后我们注意到两种相互矛盾的工作方式。(受访者3，精神卫生保健焦点小组)

正如与会者所述，足够的护士人员配备水平决定了患者的愿望和需求是否得到满足。根据参与者的说法，护理人员部署不足对患者体验有直接的负面影响。

我在团队中独自工作。例如，当我和一个病人在浴室里时，其他病人都是单独的。所以我必须睁大眼睛和耳朵，必须对发生的事情做出反应。这并不总是那么容易。我总是在想:我必须检查一下是否一切正常。因为我要对其他病人负责。我总是把浴室的门半开着，这样我就能看到和听到客厅里发生的事情。我对病人的照顾太仓促了。我的病人显然有这种感觉。(受访者17，养老院焦点小组)

护理实践控制

参与者表示，对护理实践的控制意味着护士参与护理政策或护理问题。在他们看来，护士并不总是负责，不能总是对护理问题做出自己的决定。参与者认为这影响了护理质量。

在过去，我总是制定自己的时间表。现在我们有规划师，但他们没有任何护理经验。有效的规划比以病人为中心的规划更重要。它是否适合病人并不重要。如果病人更适合计划的路线，则应稍后再安排。(受访者9，家庭护理焦点小组)

参与者表示，如果护士更多地参与护理政策的制定，这将对患者护理产生积极影响。根据他们的说法，他们将能够反思和讨论与患者护理质量有关的护理问题，这将提高护理质量。

管理支持

嘉宾认为管理者应注重团队精神和团结。在他们看来，一个经理必须能够处理冲突，同时也是可见的和平易近人的。受访者认为管理者应征询护士的意见;因此，在他们看来，定期联系是很重要的。

根据参与者的说法，管理人员必须能够创造适当的条件，并具有确保护理连续性的后勤能力。在他们看来，这意味着安排足够的人员、接替人员和继任计划。

参与者发现管理者会严格审查人员的部署。根据他们的说法，护理人员的组合已经趋向于一种模式，即受过高等教育的护士被教育程度较低的护士取代。他们指出，管理与一个以控制成本为主导的体系息息相关。因此，在他们看来，护士可能希望为患者提供特定形式的护理，而管理层基于预算考虑将护理限制在最大分钟数。根据参与者的说法，护士在塑造满足患者期望的护理时，经常会与管理层产生紧张关系。

我们想要提供一定的护理，但这是以牺牲其他东西为代价的。如果我们做了一件事，就不能做另一件事。例如，我们计划为病人提供30分钟的护理。当病人想要出去散步时，这将花费他总共10分钟的时间。所以我们必须和病人或他的家人协商。当然，这会导致很多误解。我理解这种感觉。(受访者13，养老院焦点小组)

病人护理

根据参与者的说法，护士的重点是以病人为中心的护理。他们将其定义为以患者需求和偏好为重点的护理，旨在提高患者的自我管理，并鼓励改善健康和康复。

正如与会者所述，护士是病人的第一个接触点。在参与者看来，他们通常每周7天24小时与患者在一起(家庭护理除外)，并收集了大量关于患者的信息。他们认为，与患者的直接接触对于建立和维持信任关系至关重要。参与者认为，当患者感到被倾听和理解，认为自己处于安全的手中，并且知道他们的护理问题已经被注意到时，高质量的护理就实现了。根据参与者的说法，这带来了积极的患者体验。

我们听病人说话。我们沉浸在他的背景中。重要的是他如何处理护理问题。基于这些知识，我们为患者提供了一些选择，以便他可以决定解决他的护理问题。(受访者8，家庭护理焦点小组)

抑制因子

与会者讨论了阻止他们改善患者体验的两个抑制因素:成本效益和透明度和问责制目标。

成本效益

与会者表示，组织政策的重点是高效和有效地调配人员和资源。他们提到将任务转移给不太合格的护士，以便尽可能有效地工作并实现更高的生产力。在他们看来，医疗越来越标准化了。与此同时，他们指出，护理已经变得越来越复杂。根据他们的说法，患者通常年龄较大，并有多种与年龄相关的合并症。参与者的工作量和与工作相关的压力不断增加。

近年来，患者流失率有所增加。这意味着病人可以更快出院。一旦康复，他们就会被送回家。然而，患者有时也有慢性疾病。我有时认为(这么快就让这些病人回家)是不负责任的。由于工作压力大，病人受到的关注较少。(受访者22，医院焦点小组)

透明度和问责制目标

参与者报告了增加的行政工作量，以说明护理的质量和成本。

如此多的形式。输入数据意味着双倍的管理工作负载。我们使用不同的程序。我们首先必须在程序x中注册，然后我们必须注册我们的测量数据，并在另一个程序中输入各种代码。登录和退出。政府和健康保险公司需要注册和编码。它并不总是与病人有关，也不告诉我们病人的健康状况。(受访者23，医院焦点小组)

据与会者说，行政工作量不平衡。他们说，这意味着监测和登记的目的不是改善护理，而是服务于一个外部问责目标，以通知健康保险公司和政府。

与会者表示，他们几乎没有改变这一政策的自主权。根据他们的观点，监测护理结果应该有助于护士提高自己的实践。对他们来说，这意味着护士可以反思和讨论与患者护理质量相关的护理问题，包括患者体验的结果。

我们采访了26名在荷兰不同医疗机构工作的护士，以确定他们对自己的工作和工作环境如何有助于积极的患者体验的看法。我们采用开放的方法，深入了解他们的看法，并记下他们所说的话。与会者指出，要提供高质素的护理服务，必须具备不同的要素。当这些因素被纳入日常护理实践时，参与者期望它将导致更积极的护理患者体验。这些要素包括:临床胜任的护士、协作关系、自主护理实践、足够的人员配备、对护理实践的控制、管理支持和以患者为中心的护理。

其中一个子问题是，所识别的元素是否与克雷默和施马伦伯格所定义的磁力八要素有关。22］．我们发现它们是。在我们看来，“护士-医生关系”的本质并不完全适用于现代医疗保健系统。虽然医生在所有环境中都有代表，但其他专业人员，如心理学家、社会工作者或物理治疗师，也是医疗团队的一部分。与会者表示，良好的关系不仅必须建立在与医生的合作和明确沟通的基础上，而且必须建立在与所有相关医疗工作者的合作和明确沟通的基础上。与会者表示，患者的健康必须是所有相关专业人员的共同目标，沟通和合作必须支持这一共同目标。因此，我们将“护士-医生关系”替换为“协作工作关系”。

护理环境中的竞争政策

另一个子问题涉及这些因素导致更好的患者体验的机制。通过分析数据，可以清楚地看到护士在复杂的医疗保健环境中工作。这些不同的观点控制着护士执业的方式。我们注意到，护士面临的组织政策侧重于成本效益，透明度和问责制目标。据参与者说，这导致了一个更富有成效的护理系统。很明显，护士在以病人为中心的护理系统中蓬勃发展。这样的系统支持个体患者做出决定并参与自己的护理。这意味着组织应促进一种文化，使护士能够通过高质量的护理工作专业地支持患者[33］．

每一种观点本身都是站得住脚的，但综合起来，它们相互矛盾。护士工作的背景几乎是矛盾的:他们必须在标准化和高效的护理系统中提供以患者为中心的护理。

在荷兰，医疗保险公司、政府和医疗保健提供商有责任提供高质量的医疗服务。然而，这些政党有不同的焦点。每年，医疗保险公司都会与医疗保健提供商就提供哪种医疗服务达成协议。这些协议在医疗保健采购合同中加以界定[28］．在荷兰合法居住的个人有义务参加个人健康保险[27］．为了做出经过深思熟虑的选择，个人需要了解医疗工作者提供的护理质量。因此，医疗保险公司受到问责目标的驱动，因为他们需要确定医疗保健组织或专业人员是否达到医疗保健采购合同中商定的最低绩效标准[34］．政府是确保医疗保健系统正常运作的监管机构，因此负责透明度过程[35］．在荷兰，在政府的监督下实施了用于比较医疗保健质量的国家绩效框架[36］．该框架包含一套质量指标和相关措施，包括患者体验[6，37］．医疗保险公司和政府为外部问责目标收集数据[38］．保健提供者和专业人员本身也对保健质量负责。它们的目标更多地是由内部驱动的，即提高护理质量，并使其对患者结果的贡献可见[39，40］．然而，我们的研究表明，护士没有收到关于他们的分数的反馈，他们没有意识到他们可以——甚至应该——使用这些数据来监测和提高他们的工作质量。

可以说，具有成本效益的政策和透明度的主导地位决定了护士的执业方式，并影响了患者的护理体验。Ancarani [41]表明病人的满意度与管理控制病房负相关，这些病房面临着生产压力。开放、协作、创新的病房和病房注重护士的福利和参与，并提供监督支持和培训，与患者满意度呈正相关。这证实了护士工作的环境会影响病人对护理质量的体验。这与我们的研究结果相一致，其中参与者表示，专注于成本效益和透明度的政策的主导地位导致了更大的生产压力和更高的行政工作量。参与者认为他们没有足够的自主权来影响这一政策。

强有力的护理实践

为了将确定的要素纳入护理实践，需要将成本效益、透明度和以患者为中心的护理政策联系起来。例如，对结果的登记和监测不仅应用于量化实现透明度目标的成果，而且还应用于提高整体护理质量。护士应该能够决定哪些问题对改善病人护理是重要的。

连接不同的政策需要护士和护理管理人员的参与和承诺。护士需要受到挑战，塑造自己的环境，创造一个强大的护理实践[42]，这将为患者带来更积极的体验[43］．

本研究的局限性

我们进行了四个焦点小组，分别由精神卫生保健、医院护理、家庭护理和养老院护理的护士组成。虽然我们对护士的观点有了更广泛的了解，但每个部门都有其特定的动态和背景。因此，每个部门一个焦点小组可能是不够的。然而，由于新的信息没有出现，焦点小组中出现了类似的主题，我们达到了数据饱和。

这项研究仅限于护士，但为了充分理解这种关系的细微差别，分析患者的观点可能会很有趣。

从这项研究中获得的知识导致了更好地理解护士如何看待他们在实现积极的患者体验中的作用。从受访护士的观点来看，患者对护理质量的体验中有几个要素是必不可少的:临床胜任的护士、协作的工作关系、自主的护理实践、足够的人员配备、对护理实践的控制、管理支持和以患者为中心的文化。这些元素对应着磁力的八大要素。如果将这些因素纳入护理实践，很可能会产生更积极的患者护理体验。

这项研究揭示了护士发现的几个抑制因素，当涉及到改善患者的护理质量体验时。目前的护理政策非常注重成本效益和外部问责的透明度，这造成了很高的行政工作量和提高生产力的压力。然而，尽管所有的注册都是为了外部问责，参与的护士表示，他们并没有监测护理结果来改善自己的实践。他们觉得自己没有足够的自主权来影响这一点。他们认为，重要的是反思和讨论与病人护理质量相关的护理问题，包括病人的经验。

建议

建议进一步研究健康工作环境的要素是否与荷兰医疗保健环境中的患者体验在统计上相关。在荷兰，用消费者质量指数(CQI)来衡量病人的体验[6］．

护士对工作环境的感知是使用“磁力工具必备II”(EOMII)问卷来测量的[44］．CQI与EOMII之间的统计关系有待进一步研究。

﹐分布:

美国护士资格认证中心

PES-NWI:

实习环境量表的护理工作指标

EOMII:

磁性工具的本质2

CQI:

消费者品质指数

CAHPS:

消费者对医疗保健提供者和系统的评估。

作者要感谢所有参与焦点小组的护士。我们还要感谢课程主管，他们帮助招募了参与者，并提供了面试室，为面试提供了便利。这篇论文代表的是一项独立研究，不是由政府拨款资助的。

作者及隶属关系

1. 荷兰护士协会，邮箱8212,3503,RE，乌得勒支，荷兰

   Renate AMM Kieft & Brigitte BJM de Brouwer

2. 1/ NIVEL，荷兰卫生服务研究所，邮箱1568,3500,BN，乌得勒支，荷兰

   Anneke L Francke

3. 2/ EMGO+/VU医疗中心，Van der Boechorststraat 7,1081, BT，阿姆斯特丹，荷兰

   Anneke L Francke

4. 荷兰蒂尔堡市，特兰佐，蒂尔堡大学，邮箱90153,5000，特兰佐，病人视角下的医疗透明度教授

   Diana MJ Delnoij

相应的作者

对应到Renate AMM Kieft．

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

作者的贡献

RK参与了研究的设计，进行了焦点小组和分析，并起草了手稿。BdB参与了数据收集(两个焦点小组)并对稿件进行了修改。DD参与制定研究问题，设计研究，收集和分析数据(两个焦点小组)，并帮助起草手稿。ALF参与了研究的设计，并帮助起草了手稿。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

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